Aflevering 27: Subsidieovereenkomsten tussen ziekenhuizen en artsenpraktijken: wat u moet weten
In deze aflevering bespreken Jana Kolarik, partner bij Foley's Health Care Practice Group, en Angie Caldwell, Consulting Principal en Tampa's Office Managing Principal bij PYA, subsidieovereenkomsten tussen ziekenhuizen, gezondheidszorgsystemen en artsenpraktijken.
We raden je aan om de podcast in zijngeheel te beluisteren.
Voor meer informatie over de podcastserie 'Let's Talk Compliance' kunt uhier klikken.
Houd er rekening mee dat de onderstaande interviewtekst niet woordelijk is. We doen ons best om u een samenvatting te geven van wat er tijdens de show aan bod komt. Bedankt voor uw begrip en veel plezier met de show!
Jana Kolarik
Hallo en welkom bij Let's Talk Compliance, een speciale podcastserie over de huidige gezondheidszorgwetgeving, gepresenteerd door Foley & Lardner en PYA. Ik ben uw co-presentatrice, Jana Kolarik, partner bij Foley's Health Care Practice Group.
Angie Caldwell
Ik ben uw andere co-presentatrice, Angie Caldwell, Consulting Principal bij PYA. We zijn verheugd om de podcastserie Let's Talk Compliance aan te kondigen, waarin in elke aflevering een advocaat van Foley en een adviseur van PYA actuele compliance-onderwerpen zullen behandelen.
Jana Kolarik
Voordat we met onze show beginnen, willen we u eraan herinneren om u vandaag nog te abonneren op Health Care Law, via iTunes of uw favoriete podcast-app. Ga naar healthcarelawtoday.com of pyapc.com.
Vandaag gaan Angie en ik een presentatie geven en zullen we het hebben over subsidies. Angie, jij en ik hebben ontelbare discussies gevoerd over subsidieafspraken tussen ziekenhuizen, gezondheidszorgsystemen en artsenpraktijken. Ik ga een korte inleidende discussie houden en ik hoor graag jullie mening, ook al is het alleen maar over deze inleidende discussie. Als je echt goed nadenkt over subsidies, moet je ook kijken naar wat commercieel gezien redelijk is – wat hebben we in de praktijk gezien in de markt en wat zijn de andere alternatieven – want het subsidiëren van een artsenpraktijk kan problemen opleveren op grond van de wetgeving inzake fraude en misbruik – met name op grond van de Stark Law en de federale anti-kickbackwetgeving. Laten we daar eens wat dieper op ingaan. Laten we eens kijken naar wat we zien, wat u ziet, wat we in het verleden hebben gezien, bijvoorbeeld, en vervolgens naar welke gebieden meer subsidies krijgen en waar we dingen zien die enigszins ongebruikelijk zijn en misschien wat extra aandacht verdienen. Kunt u ons enkele specialismen noemen die u in het verleden [gesubsidieerd] hebt gezien en wat u op dit moment als hot beschouwt?
Angie Caldwell
Ja, en ik denk dat ook Jana zich aangetrokken voelde tot dit onderwerp omdat het niet nieuw is. Het is alleen zo dat we meer activiteit zien op dit gebied. We zien dat de subsidiebedragen toenemen en door die toename rijzen er meer vragen over de aard van de regeling, het 'waarom' achter de regeling en in sommige gevallen of voortzetting van de regeling nog wel zin heeft. Omdat dit soort regelingen al een tijdje bestaan, vragen mensen zich nu af of we voor nieuwe specialismen ook een subsidie- of financiële ondersteuningsregeling moeten proberen, omdat dit in het verleden zo goed heeft gewerkt voor andere specialismen.
Ik denk dat dat onze aandacht heeft getrokken om hierover te praten en de actuele onderwerpen rond subsidies te kaderen. Dus om terug te komen op uw vraag: welke specialismen krijgen normaal gesproken deze financiële steun? Anesthesie, spoedeisende hulp, ziekenhuisgeneeskunde, intensive care en traumachirurgie, om er maar een paar te noemen, maar over het algemeen krijgen specialismen die in ziekenhuizen worden beoefend het vaakst subsidie. Daar zijn natuurlijk veel redenen voor. De belangrijkste reden is dat professionele incasso's over het algemeen niet de kosten van de praktijk dekken, met name een van de grootste kostenposten, namelijk de marktconforme vergoeding voor de artsen.
Jana Kolarik
Absoluut. Een van de dingen waar ik eerlijk gezegd niet over heb nagedacht of aan heb getwijfeld, is dat ik tijdens mijn carrière van meer dan twintig jaar in de spoedeisende hulp te maken heb gehad met subsidies, omdat het een 24/7-concept is en het vanuit personeelsoogpunt een moeilijk te beheren bedrijfstak is. Het is nodig, toch? Je kunt niet [functioneren] zonder je spoedeisende hulpafdeling als je een typisch ziekenhuis bent, laten we zeggen. Dan zijn er nog enkele praktijken die vanwege EMTALA-kwesties, omdat ze elke patiënt behandelen of stabiliseren die binnenkomt, vaak een kloof hebben in precies wat je zei over die kostenkwestie. [De praktijk] moet de kosten voor het personeel dekken, ze moeten de kosten dekken om de mensen daar te hebben om het te doen, en dat komt neer op, of resulteert in een veel meer, laten we zeggen, intieme relatie vanuit financieel oogpunt tussen de praktijk en het ziekenhuis of het gezondheidszorgsysteem.
Intiem omdat je op dat moment echt zegt: "Kijk, we kunnen de kosten niet dekken, we hebben hulp nodig. We hebben een soort subsidie van jullie nodig, ziekenhuis/gezondheidszorgsysteem." Het wordt een bewijs van een deel van die informatie. Jij en ik hebben het gehad over het bewijs en wat commercieel redelijk is, en over het voeren van die discussies in het begin: Wat heb je gezien? Ik heb echte ups zien gebeuren – terugblikken op maandbasis; ik heb terugblikken op kwartaalbasis gezien; ik heb terugblikken aan het einde van het jaar gezien. Vertel me wat je hebt gezien en gebeurt het minder vaak dan dat? Want je zou denken dat met dat belang en met het geld dat met sommige van deze subsidies gemoeid is, het ziekenhuis en het gezondheidszorgsysteem eerlijk gezegd enige controle zouden eisen. Vertel me wat je daarover ziet.
Angie Caldwell
Ja, en we kunnen het financiële intimiteit noemen.
Jana Kolarik
Daar heb je het. Ik begrijp je.
Angie Caldwell
Ik denk dus dat het voor de praktijk heel belangrijk is om zoveel mogelijk informatie over die financiële situatie te delen. Vanuit het oogpunt van waardering, en ik ben er zeker van dat u dat ook zo ziet, wordt het lastig wanneer een praktijk of zelfs het ziekenhuis niet bereid is om voldoende informatie te delen om echt alle kanten te bekijken en de vragen te beantwoorden. Dan is er nog de afstemming, waarvoor veel informatie moet worden gedeeld, die financiële intimiteit. Vanuit het oogpunt van afstemming zien we meestal een jaarlijkse afstemming, maar zonder verrassingen tussendoor. Wat bedoel ik daarmee? Dat betekent dat iedereen het hele jaar door kijkt naar wat het run rate is van de subsidie in vergelijking met de betalingen die ze van het ziekenhuis ontvangen, zodat ze bij de jaarlijkse afstemming kunnen ze rechtvaardigen en uitleggen waarom ze afwijken van wat oorspronkelijk in de overeenkomst was vastgelegd, omdat niemand voor verrassingen wil komen te staan – de partijen hebben heel hard gewerkt om tot overeenstemming te komen over dat maandelijkse subsidiebedrag, de vaste betaling, zo u wilt, en dan is het erg frustrerend om aan het eind van het jaar voor verrassingen te komen staan. We zien dus meestal een jaarlijkse afrekening, maar ik moet zeggen dat we steeds meer [vaste afspraken] zien vanwege de tijd die het kost om over de afrekening te onderhandelen, misschien vanwege de meningsverschillen die onderweg ontstaan, [omdat] het soms misschien een reeks moeilijke gesprekken zijn en het ongemakkelijk wordt, dat we zien dat sommige organisaties hun afrekening uitstellen tot na een periode van een jaar en proberen dat voor een periode van twee jaar vast te leggen. Ik zou graag uw mening hierover horen, maar vanuit ons perspectief vereist een langere afstemmingsperiode een stabielere omgeving, een stabieler model voor de bedrijfsvoering, incasso en dekking. Dus hoe langer u het uitstelt, hoe stabieler u moet zijn, wat vanuit mijn perspectief steeds moeilijker te bewijzen is, vooral in de huidige omgeving waarin professionele incasso's voor deze specialismen blijven dalen.
Jana Kolarik
Nee, ik ben het daar helemaal mee eens. Ik denk dat we in het verleden veel stabiliteit hadden, eerlijk gezegd, vóór de No Surprises Act voor spoedeisende geneeskunde, en eerlijk gezegd maakte anesthesie daar niet eens deel van uit, omdat ze zichzelf ondersteunden met wat ze verdienden of hoe ze werkten vóór de No Surprises Act. Maar ik denk dat het pas sinds ongeveer een jaar is dat de situatie ongelooflijk volatiel is geworden, niet alleen vanuit het perspectief van de spoedeisende geneeskunde met die veranderingen, maar ook weer met anesthesie, omdat het betalingslandschap heel anders is. Het onvermogen van die bedrijfstakken om de patiënt het verschil te factureren tussen wat de betaler wel of niet betaalde. Dat is allemaal veranderd. Ik denk dat dit veel meer volatiliteit heeft veroorzaakt dan iedereen had verwacht, omdat ik denk dat niet alleen praktijken, maar ook betalers echt aan tafel moeten komen zitten, echt hun vroegere praktijken moeten veranderen, en ik heb gezien dat die verandering nogal traag verloopt. Laten we eens kijken naar enkele specifieke voorbeelden.
Omdat ik fundamenteel denk, heb ik in het begin de Stark-wet en de Anti-Kickback Statute genoemd. Commerciële redelijkheid is een aspect van die analyses. En als je het hebt over het betalen van een subsidie aan een praktijk, dan is dat een financiële relatie, en het is een financiële relatie die betekent dat die praktijk niet in staat is om zichzelf volledig te dekken of de kosten te dekken door middel van professionele incasso's. Dat is echt het fundamentele begrip of de reden voor een subsidie en [verder] dat wij [het ziekenhuis] de dienst nodig hebben. Wij, het ziekenhuis, wij, het gezondheidszorgsysteem, hebben deze dienst nodig en uw praktijk geeft ons informatie waaruit blijkt dat u het zich niet kunt veroorloven om deze dienst alleen binnen uw eigen organisatie te leveren. Dus wij [het ziekenhuis] moeten aan tafel komen, we moeten helpen. Het is dus, zoals we al zeiden, die financiële intimiteit, die samenwerking die moet plaatsvinden. Maar wat in die analyse in het begin cruciaal is, is echt een goed begrip van wat de dienstverlening in kwestie inhoudt. U noemde de belangrijkste die u hebt gezien, ik heb sommige daarvan gezien, andere niet, maar het gebeurt ook op andere gebieden. Wanneer het gebeurt bij praktijken die buiten de meer ziekenhuisgebonden praktijken vallen, zoals spoedeisende hulp, anesthesie en ziekenhuisartsen, verdient het nader onderzoek. Het verdient een bewijs in documentatie van wat de behoefte werkelijk is en de schaarste van die hulpbron intern. Omdat sommige van deze ziekenhuizen en gezondheidszorgsystemen – en ik weet zeker dat je dit tegenkomt, Angie, en ik hoor graag je mening hierover – deze specialismen zeldzaam zijn of veranderen of volatiel zijn vanwege alle redenen die we hebben besproken, en dus is er echt behoefte aan ondersteuning. Het is dus een ander niveau, een ander niveau van financiële regeling, een ander niveau van financiële intimiteit dan je ziet in een doorsnee situatie waarin de praktijk zichzelf ondersteunt, het ziekenhuis zichzelf ondersteunt en je gewoon doorgaat met je dag. Dit zijn noodzakelijke zaken vanuit het perspectief van een gezondheidszorgsysteem/ziekenhuis. Wat vind je daarvan en wat heb je in de loop van de tijd gezien dat misschien is veranderd of door dingen is beïnvloed?
Angie Caldwell
Absoluut. Het grootste deel begint bovenaan de winst- en verliesrekening met de praktijk. Het begint met dat incassobedrag. Dus in de huidige situatie, waarin de incasso's dalen, is de eerste regel van deze subsidie dat u ervoor zorgt dat u begrijpt wat de werkelijke professionele incasso's zijn. Toen we die lijst met specialismen doorliepen die het meest in aanmerking komen voor een subsidie, bleek dat het facturerings- en incassoproces voor deze specialismen complex is. Anesthesie, oh mijn god, wat een complexiteit en wat een facturering! Dus vanuit het oogpunt van begrip en het delen van informatie tussen de praktijk en het ziekenhuis, zou het voor het ziekenhuis commercieel niet redelijk zijn om de praktijk te betalen voor slechte of ondermaatse facturerings- en incassoprestaties. Je moet dus in staat zijn om dat te delen, aan te tonen en te bewijzen binnen de afstemming, zodat je een solide commercieel redelijkheidsargument creëert voor de regeling: "Ja, we kunnen bewijzen dat ze het echt niet alleen kunnen zonder steun van het ziekenhuis."
Jana Kolarik
Een van de dingen die ik heb gezien, en ik vraag me af of u verschillende variaties hebt gezien – of ik ben weer geïnteresseerd in uw mening hierover – is of u incassoproblemen ziet aan de praktijkzijde, wat eerlijk gezegd kan gebeuren, zoals u al zei, sommige facturen zijn moeilijk en het incassogedeelte is een uitdaging. De subsidie biedt een buffer voor die praktijk. Soms is de zorg dat je ervoor wilt zorgen dat er een stimulans is om te blijven incasseren en niet alleen te vertrouwen op de subsidie om, laten we zeggen, minder dan adequate zakelijke praktijken aan de incassozijde te compenseren.
Heb je gezien – want ik heb gezien – dat er sprake is van minder dan, dus als we het over subsidies hebben, dan is subsidie, zoals je zei, uitgaven minus inkomsten in zijn puurste vorm. Wat zijn je uitgaven? Laten we je inkomsten daarvan aftrekken. Dat is het [bedrag] dat we als ziekenhuis of gezondheidszorgsysteem moeten subsidiëren. Ik heb een aanname gezien van, kijk, laten we een minder dan doen, dus we gaan ervan uit dat je minstens X gaat innen. Dus we gaan ervan uit dat de subsidie niet meer zal zijn dan het bedrag van [X] dollar. Ik haat het om het woord "miljoenen" te gebruiken, maar dat is vaak wat we zien. Dus X dollar of die kosten minus de inkomsten [formule], maar [wat het laagste bedrag is]. Vertel me eens wat je hebt gezien om dat te beheersen, de kwestie van de bedrijfspraktijken, zullen we maar zeggen?
Angie Caldwell
Een van de dingen die aan populariteit wint, is het creëren van een soort bandbreedte rond incasso's. We beginnen dus met een schatting voor de subsidieberekening en zien vervolgens een trend om een bandbreedte rond dat incassobedrag te creëren. Dat is bijna wat ik de 'doe-niets-bandbreedte' noem. Als de incasso's X procent hoger of X procent lager zijn dan die eerste schatting, verandert er niets in de subsidieafrekening: de praktijk neemt het lagere incassobedrag tot een bepaald percentage voor zijn rekening en het ziekenhuis betaalt het subsidiebedrag, zelfs als de praktijk iets meer heeft kunnen incasseren. Het vaststellen van dat percentage wordt dan natuurlijk erg belangrijk vanuit het oogpunt van commerciële redelijkheid en vanuit het oogpunt van FMV, in de wetenschap dat elke stijging van de incasso waarschijnlijk naar de vergoeding van de artsen gaat. Daar moet je natuurlijk voorzichtig mee zijn. We zien een stijgende trend op dat gebied.
Een van de beste dingen om naar te kijken is het netto-incassopercentage, en dit op te nemen in het afstemmingsproces, waarbij de praktijk een drempel uitlegt of creëert als het netto-incassopercentage onder de 95% of 96% daalt. Ik geloof dat 96% een van de normen in de sector is – wat gebeurt er als het onder de 96% daalt? Welnu, het ziekenhuis betaalt dan misschien niet meer als onderdeel van de afstemming, omdat dat een indicatie zou zijn dat het incassoproces niet zo efficiënt is als het zou kunnen zijn. Dan is er nog de mix van betalers – dat is iets waar u en ik het ook over hebben gehad, namelijk kijken naar die mix van betalers en ervoor zorgen dat die mix de incasso's stimuleert. Als u meer zelfbetalers hebt, als u overheidsbetalers hebt, dan kunt u waarschijnlijk verwachten dat uw subsidie iets hoger zal zijn dan u wilt of dan u van plan was. Jana, laten we van de inkomstenkant van de subsidieberekening naar de uitgavenkant van de berekening gaan. Wat zijn volgens u binnen de uitgaven enkele struikelblokken aan de uitgavenzijde die problemen en contractuele afspraken of afstemmingen veroorzaken?
Jana Kolarik
Welnu, ik denk dat de manier waarop de praktijk bemand is, niet noodzakelijkerwijs struikelblokken kan opleveren, maar wel discussiepunten kan opleveren tussen hoe de praktijk zichzelf tot op heden heeft beheerd en wat de verwachtingen van het gezondheidszorgsysteem of het ziekenhuis zijn met betrekking tot sommige van die kosten. Om het nog duidelijker te maken: artsen versus geavanceerde praktijkprofessionals. Dus APP's, is de mix logisch, niet alleen vanuit het oogpunt van de kwaliteit van de zorg en de licentievereisten of vereisten vanuit het oogpunt van de betaler, maar ook vanuit het oogpunt van de kosten? Want ik denk dat artsen voor alles de gouden standaard zijn, toch? "Ja, ik ben dol op ze, geweldige zorg", maar het is duidelijk dat onze APP's het ook uitstekend doen. Dus die overgang maken van een praktijkperspectief naar het gebruik van meer APP's, zie ik als een mogelijk pijnpunt of misschien – om het niet al te dramatisch te maken – een discussiepunt voor het willen van een overgang in hoe dingen in het verleden zijn gegaan en de verwachting voor de toekomst. Wat trends betreft, is het incalculeren van een verwachting voor een toegenomen gebruik van APP's in de toekomst iets wat veel besproken is.
Het andere punt dat ik heb horen bespreken en dat ik interessant vind, is ook PTO, de verwachtingen ten aanzien van vrije tijd voor artsen en eerlijk gezegd ook de verschillende denkwijzen van de verschillende specialismen over wat een redelijke hoeveelheid vrije tijd is. Wat die trend betreft, denk ik eerlijk gezegd dat clinici vrije tijd nodig hebben, afhankelijk van het specialisme, sommigen meer dan anderen. Dat is dus ook een punt van discussie geweest en het is erg nuttig om een derde partij te hebben die als bron van informatie kan dienen voor het gezondheidszorgsysteem/ziekenhuis en de artsengroep, en die niet zozeer gebonden is aan het feit dat artsen natuurlijk vrije tijd willen en het ziekenhuis daar misschien een andere kijk op heeft. Het is fijn om iemand te hebben die zegt: "Kijk, dit is de trend, dit is het gemiddelde, laten we het hebben over wat in dit geval redelijk is." Ik hoor graag uw mening hierover, voor mogelijke knelpunten in de discussie.
Angie Caldwell
Absoluut. Dus PTO, het is duidelijk commercieel redelijk om de arts betaald verlof te geven, zodat hij uitstekend kan presteren in de ziekenhuisfaciliteit en bij het verlenen van zijn diensten. Maar dan moet je wel kijken naar hoeveel weken er verwacht worden en of dat binnen de norm valt of buiten de norm. Voor zover het buiten de norm valt, is het volkomen acceptabel dat de praktijk betaald verlof blijft toestaan dat boven de norm in de sector ligt. Maar dan is dat een aanpassing in de berekening van de vergoeding binnen de subsidie. Natuurlijk begint het dan allemaal rond het dekkingsmodel zelf, dat u noemde in verband met het aantal locaties, het aantal uren, het aantal diensten dat in de eerstehulpafdeling moet worden gedekt, al deze dingen, dat is het uitgangspunt.
Vervolgens moet worden bepaald wie de diensten gaat leveren, op welk tijdstip en tegen welke kosten. Een ander punt is dat het vanwege de omgeving waarin we ons bevinden met artsen moeilijk is om artsen te vinden. Het werven van artsen blijft een knelpunt voor onze praktijken en ziekenhuizen bij het vinden van zorgverleners die de dienst kunnen leveren. Natuurlijk moeten we de kosten voor waarnemende artsen meenemen in de subsidieberekeningen. Jana, wij zien dat, maar wat zie jij?
Jana Kolarik
Ja, absoluut. Vooral omdat sommige van deze subsidies in bepaalde gebieden toenemen, hoewel anesthesie een gebied is waar veel behoefte aan is, omdat dat op dit moment voor mij het belangrijkste is. Locums zijn erg belangrijk geworden vanwege de grote mobiliteit van deze personen en vanwege de vele veranderingen met betrekking tot de praktijk en ook de vergoeding, enzovoort. Dan wordt het een kwestie van het delen van de kosten. Is dat eerlijk? Is het iets dat het gezondheidszorgsysteem zou moeten dekken vanwege wervingsproblemen door de praktijk? Nogmaals, ik zeg dit in algemene zin, dus dit geldt niet alleen voor anesthesie, maar nogmaals, dit zijn gewoon de kosten voor locums in het algemeen, hoeveel daarvan wordt gedeeld? Wordt alles gedeeld? Is er een verwachting dat de praktijk zich zal uitbreiden, zodat er op lange termijn meer mensen in dienst zullen worden genomen, zodat de subsidie voor de locums op een gegeven moment kan worden gedeeld of op een gegeven moment eerlijk gezegd niet meer belangrijk is? Maar dat is een punt dat intensief is besproken, waarbij het ziekenhuis uiteraard niet zoveel wil betalen aan de locums, maar uiteindelijk begrip heeft voor de input van artsen en de praktijk. Kijk, we hebben hier hulp nodig, omdat sommige van hen, en vooral vanuit geografisch perspectief, bepaalde delen van het land echt moeite hebben met het vinden van personeel voor bepaalde specialismen. Hoe zit dat bij u? Wat ziet u vanuit het perspectief van het delen van locums of de kosten?
Angie Caldwell
Een van de belangrijkste vragen rond waarnemers is dus of de waarnemersdekking bedoeld is voor een nieuwe dienst, extra dekking, of ter vervanging van een arts of andere zorgverlener die al in de subsidieberekening was meegenomen. Als deze al in de subsidieberekening is meegenomen, dan is een deel van die waarnemerskosten al in de subsidie verwerkt. Het ziekenhuis en de praktijk moeten dan onderhandelen over hoe ze de extra kosten van die locums gaan delen, die waarschijnlijk meer zullen kosten dan de zorgverlener die al in de subsidieberekening is meegenomen. Voor een nieuwe dienst is dat een heel andere kwestie, omdat het om een uitbreiding gaat, een dekking die nog niet in de subsidieanalyse is meegenomen, dus dan is het een nieuwe discussie over hoe de nieuwe dienst gaat worden verleend. Wat we soms in sommige van onze berekeningen doen, is een aanvullende financiële ondersteuningsberekening maken om te laten zien wat er gebeurt als je een anesthesielocatie toevoegt, als je dekkingsuren toevoegt – wat is de incrementele subsidie voor een nieuwe zorgverlener? Je zou dezelfde berekening kunnen maken met behulp van de kosten voor waarnemers, omdat je ook rekening moet houden met de inkomsten die de praktijk uit die waarnemersfunctie zal halen. Het blijft dus een hot topic en de kosten voor waarnemers blijven natuurlijk stijgen. Een ander punt dat we blijven zien in verband met professionele diensten en de kosten van zorgverleners zijn wervingsprikkels. Wat zie je daar?
Jana Kolarik
Ja, dat is interessant. Ze bestaan dus omdat het nodig is, zoals ik al zei, vooral bepaalde specialismen kampen echt met een tekort aan zorgverleners op die gebieden. Ze moeten dus personeel werven en willen daarbij hulp, omdat ze natuurlijk al een subsidieovereenkomst hebben met het ziekenhuis of het gezondheidszorgsysteem. Omdat er dus een probleem is, en we dat nu weer zien, en vanwege de NSA [No Surprises Act] en de specialismen die ik eerder noemde, worden een deel van die werving en die kosten gedeeld, dus ofwel gedeeld ofwel gedragen door het ziekenhuis of het gezondheidszorgsysteem, en zijn ze voor een deel afhankelijk van de staatswetgeving. Sommigen, als je hulp biedt vanuit een ziekenhuis of gezondheidszorgsysteem, vragen zich af of dat van invloed is op de non-sollicitatiebepalingen en je afspraken of mogelijk de non-concurrentieafspraken tussen die praktijk en de arts. Maar zonder al te veel in detail te treden, heb ik zojuist gezegd dat dit een van de dingen is die worden besproken wanneer die gesprekken plaatsvinden. Ziet u dat, ziet u dat deze werving deel uitmaakt van wat in uw wereld wordt gesubsidieerd?
Angie Caldwell
Absoluut, absoluut. De beste praktijk bij het aanbieden van wervingsprikkels is natuurlijk zoals altijd om een soort terugvordering te hebben voor die zorgverlener. Het is geen gratis geld om gewoon een jaar te komen werken – het moet echt worden afgeschreven over een bepaalde periode in de looptijd van de overeenkomst tussen de praktijk en de zorgverlener. Ik denk ook dat een punt met betrekking tot wervingsstimulansen, vooral als het gaat om CRNA's, omdat CRNA's steeds moeilijker te vinden en te werven zijn, de beloning voor CRNA's snel stijgt. Ik denk dat nieuwe werkgevers van CRNA's in gedachten moeten houden dat veel van de CRNA's die nu op de markt zijn, werken volgens modellen voor onafhankelijke contractanten, dus er is misschien wat voorlichting nodig over het verschil tussen de vergoeding die ze nu ontvangen als volledig zelfstandige contractant en de vergoeding die ze zouden krijgen als er ook rekening wordt gehouden met secundaire arbeidsvoorwaarden.
Zowel de werkgever als de werknemer moeten zelf hun loonbelasting betalen, enzovoort. Maar wanneer ze in dienst treden bij uw praktijk of uw gezondheidszorgsysteem, worden die voordelen door u betaald, of wordt een deel daarvan door u betaald. Het is dus goed om te onthouden dat u hen misschien moet helpen bij dat afstemmingsproces, omdat die vergoeding voor hen meteen 'lager lijkt'. Ik maak aanhalingstekens in de lucht en mensen kunnen dat niet zien, maar het 'lijkt lager'. U moet hen dus helpen bij die afstemming en hen helpen dat te rationaliseren en erover na te denken.
Jana Kolarik
Ik wil dus zeggen dat uw opmerking mij er weer eens aan herinnert, zoals ik vaak word herinnerd wanneer ik met dit soort regelingen te maken heb, aan de administratieve lasten die niet alleen verband houden met ... nou ja, de voorbereidingstijd, neem de tijd om echt de analyse te doen met iemand van de financiële afdeling van uw ziekenhuis, maar ook, denk ik, en vaak nuttig met iemand van buitenaf – zoals jullie – een waarderingsadviseur – om echt het ervaringsgerichte inzicht te krijgen dat jullie hebben van wat typisch is of wat jullie eerder hebben gezien, om de klant ten goede te komen. Vanuit financieel oogpunt zijn dat ook de mensen die vaak de afstemming moeten doen, en hoe ingewikkelder dit soort regelingen zijn, hoe lastiger ze zijn voor de administratie. Nogmaals, ik hoor graag jullie mening hierover. Het is een uitdaging.
Angie Caldwell
Akkoord, akkoord. Die tijd staat gelijk aan meer administratieve kosten, HR-lasten en dergelijke. Dat brengt ons bij ons volgende onderwerp op de resultatenrekening voor de subsidie. We hebben het gehad over incasso's, we hebben het gehad over de kosten en baten voor zorgverleners, en nu gaan we het hebben over de administratieve kosten. Jana, ik weet dat jij en ik het hebben gehad over...
Jana Kolarik
Bah, ik heb een viscerale reactie. Oké. Ik weet waar je naartoe wilt. Ik weet waar je naartoe wilt. Je wilt het hebben over winstmarge.
Angie Caldwell
Ja.
Jana Kolarik
Ik vind dit fascinerend omdat ik vaak van mening ben dat deze [subsidie] echt bedoeld is om kosten te dekken, dat dit de bedoeling is van deze regeling, maar winstmarge? Vertel me alstublieft wat uw ervaringen hiermee zijn, want ik vind het fascinerend dat winstmarge wordt opgenomen in een subsidieregeling.
Angie Caldwell
Ja. Als je het vanuit het perspectief van de praktijken bekijkt en even vanuit het oogpunt van waardering, dan is dit een overeenkomst tussen een bereidwillige koper en een bereidwillige verkoper. Voor de bereidwillige verkoper van de diensten zou het commercieel gezien redelijk zijn dat die praktijk, als onafhankelijke praktijk met winstoogmerk, een bepaald niveau – een redelijk niveau – van winstmarge verwacht. Dat is heel belangrijk, want vanuit het perspectief van het ziekenhuis of het gezondheidszorgsysteem, waar ze hun winstmarges elke dag zien slinken en steeds kleiner worden, wordt het echt een vraag hoeveel winstmarge commercieel gezien redelijk is om te verwachten, ten eerste. Ten tweede, in hoeverre vormt die winstmarge een buffer tussen de schattingen die de praktijk heeft gegeven in hun categorisering van andere administratieve kosten? Wetende dat ze een schatting hebben gegeven, zal die schatting niet dollar voor dollar overeenkomen met de werkelijkheid. Hoeveel speelruimte is er dan in die cijfers? Ik heb vaak gezien dat het in beide richtingen gaat bij het verstrekken van informatie door de praktijk.
Soms leggen ze het gewoon op tafel: "Dit is onze winstmarge, en die is voor iedereen zichtbaar." Andere keren hebben ze het verwerkt in hun administratieve kosten, en dan zie je het niet. Het is dus een vraagstuk, zeker vanuit het oogpunt van waardering en administratie, om te weten hoeveel het is. Is het er? Is het er niet? Wat is redelijk? Als het onredelijk is, dan moet er een aanpassing worden gedaan vanuit het perspectief van de berekening van financiële steun, omdat je ervan uit moet gaan dat de winstmarge reëel is waar die uiteindelijk terechtkomt. Welnu, dan moet je je afvragen: waarom had je dan überhaupt een subsidie en waar gaat die eigenlijk naartoe? Komt die uiteindelijk weer terecht bij de eigenaren van de artsenpraktijk? Nogmaals, is dat redelijk? Er is dus veel om over na te denken. Winstmarge – ik denk niet dat het een duidelijke grens is. Ik denk dat het een grijs gebied is.
Jana Kolarik
Nee. Ik denk dat je commentaar daarover veel begrijpelijker is vanuit mijn perspectief, als ik denk aan de groepen die je eerder beschreef, en dat het eigenlijk een vervanging is voor dat soort meer genuanceerde subsidieregelingen. Ik denk dat dat het heel begrijpelijk maakt. Het helpt me enorm om het te begrijpen.
Praat eens met me, want ik weet dat vanuit administratief oogpunt scribes superbelangrijk zijn voor veel mensen op de spoedeisende hulp. Ze worden ook voor andere specialismen gebruikt. Ik zie ze alleen maar voor [spoedeisende hulp artsen]. Dus als je de kosten van scribes meerekent, heb je dat dan ook gezien vanuit administratief oogpunt? Vertel me eens wat je ziet.
Angie Caldwell
Absoluut. Dan wordt het een kwestie van commerciële redelijkheid. Hoeveel scribes zijn er nodig en wat is het salarisniveau van een scribe? Je wilt een scribe niet hetzelfde salaris betalen als een verpleegkundige of een APP. Dus je komt echt neer op kosten-baten als het gaat om scribes en dat afstemmen op het aantal zorgverleners. Maar in sommige scenario's zijn het noodzakelijke kosten. Je moet gewoon begrijpen waarom en hoe ze worden ingezet, en goed nadenken over de kosten. Dat is een trend. Zoals je al zei, zien we ze vooral op de spoedeisende hulp. Maar Jana, welke andere trends zie je op het gebied van subsidies? Ik weet dat we daar onlangs over hebben gesproken. Dingen die we vaker zien?
Jana Kolarik
Ik denk dat we opnieuw hebben gezien dat er in bepaalde geografische regio's van het land grote stijgingen in subsidies zijn, zoals opvallende verschillen in subsidies. Nogmaals, ik denk dat als ik ernaar kijk, en ik weet dat mijn klanten openstaan voor die discussies met de artsen die het misschien moeilijk hebben vanwege de regelgeving of, eerlijk gezegd, nu ook financiële problemen. Vroeger was het een kwestie van regelgeving – de NSA of No Surprises Act kwam uit, maar nu is het alsof deze gevolgen geen kwestie van regelgeving zijn, maar financiële problemen die hen raken. Ik heb de laatste tijd een zeer grote stijging gezien in subsidies voor anesthesie en hoe die eruitzien, en ik denk dat we aan tafel moeten gaan zitten op een manier die – hoewel ze in het verleden ook al bestonden – veel groter is in bepaalde gebieden, een grotere vraag dan wat er eerder is gebeurd, en de zorgen zijn, ik denk vooral vanuit het ziekenhuis of het gezondheidszorgsysteem, of dat wel of niet de reële marktwaarde is, of ze, omdat dit zo sterk stijgt en piekt, zich zorgen moeten maken over de reële marktwaarde met betrekking tot deze subsidies en of dit redelijk is?
Zoals u weet, en zoals de meeste mensen die hiernaar luisteren waarschijnlijk wel begrijpen, voel ik me zeer op mijn gemak bij het praten met en het inschakelen van taxatie-experts bij overeenkomsten, omdat ik advocaat ben. Ik kan vanuit juridisch perspectief kijken naar wat het risico is onder Stark en Anti-Kickback, maar vanuit een evaluatie van de reële marktwaarde of door vaak te kijken naar commerciële redelijkheid – hoewel dat iets is wat binnen het systeem kan gebeuren – zijn jullie vaak behulpzaam vanwege jullie ervaring en begrip van wat commercieel redelijk is. Ik betrek jullie bij de veranderingen die zich voordoen, voor mij is dat het eerste wat me te binnen schiet, het eerste waar ik aan denk in verband hiermee, omdat dat op dit moment gebeurt. Hoe zit dat bij jullie? Wat zien jullie?
Angie Caldwell
Je hebt helemaal gelijk. Geografische hotspots bestaan echt en komen voor bij specialismen in bepaalde markten. De kunst is om je lokale markt goed te kennen. Als de praktijk en de artsen aangeven dat ze moeite hebben met het werven van personeel in die lokale markt en ze vergelijkbare gegevens over de lokale markt aanvoeren, dan wil je dat ze dat doen. Je wilt dat ze die informatie delen en, voor zover mogelijk, dat ze het bewijzen. Je wilt dat ze de aanbiedingsbrief overleggen. Je wilt dat ze de informatie verstrekken die die andere lokale aanbiedingen ondersteunt, die misschien hoger zijn dan je had verwacht. Maar ze zijn echt. Ze komen voor. Voor degenen die dit momenteel meemaken en luisteren: het duurt niet eeuwig. Het lijkt misschien wel eeuwig, maar het duurt niet eeuwig. De markt zal zich aanpassen. De markt zal zich uiteindelijk aanpassen. De aanbieders zullen zich aangetrokken voelen tot het gebied vanwege de stijging van de vergoedingen en de economische krachten van vraag en aanbod zullen ervoor zorgen dat alles weer terugkeert naar waar het hoort te zijn.
Hoe pijnlijk het ook is, uiteindelijk zal het zich stabiliseren en verdwijnen. Daarom zien we, waar mogelijk, in staten waar dat mogelijk is, dat er meer gebruik wordt gemaakt van ziekenhuisgebonden specialismen dan in het verleden, wat erg interessant is, omdat een ziekenhuis of een ziekenhuisgebonden medische groep nu plotseling wordt gevraagd om te factureren voor – we hebben vandaag al veelvuldig anesthesie als voorbeeld gebruikt, maar ik ga het nogmaals gebruiken – nu moeten ze nu factureren voor anesthesiediensten binnen hun medische groep, wat ze voorheen niet hoefden te doen. Het is een nieuwe vaardigheid; het is een risicogebied. Hoewel het logisch is om deze artsen in dienst te nemen om hen te helpen stabiliseren, om het ziekenhuis en de gemeenschap te helpen de dienstverlening te stabiliseren vanuit het oogpunt van behoefte, creëert het eerlijk gezegd wel enige extra administratieve en educatieve lasten om te begrijpen hoe deze praktijken werken.
Jana Kolarik
Ja. Amen. Amen. Amen. Omdat een deel hiervan te maken heeft met begrip, zeggen mensen: "Oké, ja, nou, je moet het in rekening brengen", maar dat is een voordeel, facturering is nu een voordeel voor het ziekenhuis. Ja. Dus nogmaals, je hebt de praktijk gesubsidieerd. Dat wijst erop dat dit misschien een beetje een verliespost is, maar het stabiliseert, zoals je al zei, de dienstverlening voor de gemeenschap voor het ziekenhuis. Het stabiliseert de dienstverlening. Vanuit het oogpunt van compliance, alsjeblieft, als je nieuwe factureringsdiensten invoert, schakel dan experts in op die gebieden. Controleer het. Deze compliance-pet staat bij mij op als extern adviseur. Haal iemand binnen en informeer alle verschillende lagen in je organisatie over de veranderingen. Betrek hen op een holistische manier om ervoor te zorgen dat ze worden ondersteund. Dus u haalt factureringsdeskundigen binnen, u haalt auditdeskundigen binnen – u bent zich bewust van hoe dit gaat veranderen en hoe u de vinger aan de pols moet houden, waarschijnlijk vaker dan wanneer u de vinger aan de pols houdt bij zaken waar u in het verleden mee te maken hebt gehad, omdat dit nieuw en uitdagend is. Dus, ja. Amen.
Angie Caldwell
Absoluut. We zijn erg stil geweest over radiologie als ziekenhuisdienst. Dus wat we zien in de radiologie, en dan geef ik het woord aan u om commentaar te geven en uit te leggen wat u ziet. Radiologie wordt over het algemeen niet gesubsidieerd, maar we zien een kleine verschuiving waarbij sommige algemene radiologiepraktijken nu naar voren komen, terwijl dat in het verleden misschien niet het geval was. Interventionele radiologie is erg interessant, met name in gevallen waarin je de dienst nodig hebt – interventionele radiologen bieden een zeer specifieke dienst. Ze hebben een uniek oproepbereik. Ze zijn dus misschien nodig in landelijke gebieden of gebieden waar de gemeenschap niet de volledige dienstverlening van een interventionele radioloog kan ondersteunen, maar waar de gemeenschap toch behoefte aan heeft, maar waar het volume niet groot genoeg is om de volledige vergoeding van die radioloog te ondersteunen.
We zien dus dat er vragen rijzen over subsidies voor interventionele radiologie en we denken na over de vraag of het zinvol is om interventionele radiologen te subsidiëren en zo ja, voor welk bedrag. Ik denk dat het er vooral om gaat om de behoefte vast te stellen, die behoefte te ondersteunen en vervolgens ook te bepalen of er nog iets anders is dat die interventieradioloog zou kunnen doen als hij geen interventiediensten verleent. Zouden zij ook algemene radiologie of andere gebieden kunnen ondersteunen om ervoor te zorgen dat je de middelen, de medische middelen, optimaal benut? Maar ik hoor graag jullie opmerkingen en wat jullie daarvan vinden.
Jana Kolarik
Nee, ik ben het ermee eens. Ik ben het eens met de noodzaak, ik ben het eens met het feit dat het eraan komt en dat we het in het verleden niet echt hebben gezien. Ik denk dat wat je zei in wezen neerkomt op: terug naar af. Terug naar het begin, terug naar – is het commercieel redelijk om het te subsidiëren? Wat is de noodzaak? Wat zijn je andere mogelijke wegen voor dienstverleners? Bevind je je in een gebied waar beperkte beschikbaarheid is van specialisten die een zeer noodzakelijke dienst verlenen? Zoals je al zei, het komt weer terug op de basis. Dus als je die zeer gedetailleerde discussies voert, eerlijk gezegd, IR is een procedureel systeem. In het verleden was het ongebruikelijk om dat als een gesubsidieerde regeling te zien. Maar nogmaals, het komt echt neer op wat de behoefte is en of de instelling die dienst nodig heeft en hoe vaak – echt tot de kern komen, om zo te zeggen, op basis van die zeer gedetailleerde analyse.
Angie Caldwell
Jana, ik denk dat we alles hebben gehad. Heb je nog iets te zeggen voordat we afronden?
Jana Kolarik
Ja, Angie. Tot slot wil ik nog opmerken dat deze waarderingsconcepten waar we het over hebben gehad, betrekking hebben op een deel van de algehele analyse van vergoedingsregelingen onder zowel de Federal Physician Self-Referral Law, beter bekend als de Stark Law, en de Anti-Kickback Statute, alsmede hun tegenhangers op staatsniveau. Neem de tijd om deze analyses zorgvuldig door te nemen. De federale wet op zelfverwijzing door artsen is een wet met strikte aansprakelijkheid, dus het is echt beter om eventuele problemen aan te pakken voordat de eerste dollar wordt betaald, dan later met boetes te worden geconfronteerd.
Bespreek deze wetten ook met iemand die bekend is met deze specifieke gezondheidswetten, omdat ze erg ingewikkeld zijn, Angie, zoals we al vaak hebben besproken. Wat ik nog wil zeggen, is dat we suggesties voor onderwerpen voor toekomstige podcasts en, eerlijk gezegd, toekomstige presentaties die we doen onder Let's Talk Compliance, van harte welkom zijn. Neem dus gerust contact op met Angie en mij via e-mail of bel ons en laat ons weten wat je ideeën zijn voor de toekomst. Angie, bedankt zoals altijd voor je medewerking. Ik geniet erg van onze gesprekken en vond het onderwerp erg interessant, dus bedankt.
Angie Caldwell
Absoluut. Ik ben het daar 100% mee eens. Hartelijk dank dat u vandaag bij mij bent – om dit onderwerp samen te bespreken. Jana en ik willen namens Foley & Lardner en PYA u allen bedanken voor het luisteren naar de Health Care Law Today Podcast, uw bron voor actuele juridische updates in de gezondheidszorg. We raden u aan om u op deze podcast te abonneren. Bezoek de blog Health Care Law Today van Foley op healthcarelawtoday.com en pyapc.com. Namens Angie Caldwell en Jana Kolarik, hartelijk dank.
Jana Kolarik
Dank u wel.
