De No Surprises Act: een uitspraak van een districtsrechtbank leidt tot een onderbreking van de federale IDR

Hoewel de No Surprises Act bijna drie jaar geleden werd ondertekend en al anderhalf jaar van kracht is, zijn er talrijke vertragingen opgetreden bij de implementatie en uitvoering ervan vanwege de complexiteit van de regels. Het federale onafhankelijke geschillenbeslechtingsproces (IDR) is geen onbekende in lopende rechtszaken, waardoor zorgverleners en betalers onzeker zijn over het proces.

De meest recente tegenslag deed zich voor op 3 augustus 2023, toen Jeremy D. Kernodle, rechter bij de Amerikaanse districtsrechtbank, een beschikkinguitvaardigde waarbij de verhoging van de administratieve kosten voor IDR van 50 dollar naar 350 dollar werd ingetrokken.

Als achtergrondinformatie over de reden voor de verhoging van de administratiekosten meldde een recente update van CMS dat er tussen 15 april 2022 en 31 maart 2023 334.828 IDR-geschillen zijn gestart – bijna 14 keer meer dan de verwachte schatting. 106.615 geschillen zijn afgesloten door gecertificeerde IDR-instanties, en ongeveer 37% bleek niet in aanmerking te komen voor het IDR-proces. Als reactie hierop hebben de ministeries van Volksgezondheid en Human Services (HHS), Arbeid en Financiën (gezamenlijk de ministeries) een aantal belangrijke wijzigingen in het proces aangebracht:

Het formulier om IDR te starten is bijgewerkt met extra gegevens om beoordelaars te helpen de betwiste artikelen en diensten sneller te identificeren;
In de instructies wordt gevraagd dat de partijen aanvullende ondersteunende documentatie bijvoegen; en
De ministeries hebben een wijziging doorgevoerd om de niet-restitueerbare administratiekosten voor IDR te verhogen van $ 50 naar $ 350.

Als gevolg van de beslissing van het Eastern District of Texas moest HHS het federale IDR-proces tijdelijk opschorten, inclusief de mogelijkheid om nieuwe geschillen aan te spannen, totdat de ministeries aanvullende instructies kunnen geven, wat zowel zorgverleners als betalers nog meer hoofdbrekens bezorgt.

Voor de rechtbank voerde de Texas Medical Association aan dat de ministeries "de administratieve kosten voor deelname aan het arbitrageproces drastisch hebben verhoogd, waardoor het proces onbetaalbaar is geworden voor zorgverleners met claims van geringe waarde" en stelde dat de maatregelen van het ministerie in strijd waren met de Administrative Procedure Act, omdat de verhoging van de kosten zonder voorafgaande kennisgeving en zonder inspraak was doorgevoerd en willekeurig en grillig was. De rechtbank was het hiermee eens en heeft de verhoging van de kosten ongedaan gemaakt. Als gevolg hiervan moeten de ministeries opnieuw nadenken over hoe het aantal IDR-geschillen kan worden teruggedrongen.

Het gebrek aan toegang tot het IDR-proces (als gevolg van de overweldigend hoge vraag, vertragingen en tijdelijke sluitingen) heeft gevolgen voor betalers en zorgverleners die niet tot hetzelfde netwerk behoren en geen overeenstemming kunnen bereiken over de kosten van zorg buiten het netwerk. Van betalers wordt verwacht dat zij betalen voor diensten die aan hun leden worden verleend en waarvoor zij geen contract hebben gesloten met zorgverleners die zij niet hebben geaccrediteerd of goedgekeurd. Op hun beurt wordt van zorgverleners verwacht dat zij zorg verlenen zonder enige garantie over hoeveel zij zullen worden vergoed of wanneer zij zullen worden betaald. Hoewel wetgevers hoopten dat dit betalers en zorgverleners zou aanmoedigen om contracten met elkaar af te sluiten en zich bij een netwerk aan te sluiten, blijkt uit de update van CMS dat de discrepantie hier veel groter is dan verwacht en niet snel lijkt te verdwijnen.

Neem deel aan ons webinar getiteld 'Een jaar na de No Surprises Act: wat we hebben geleerd en waar we op moeten letten' op donderdag 28 september om 12.00 uur ET. Klik hiervoor meer informatie.

Blogserie over convergentie tussen betalers en zorgverleners

Voor meer informatie over het raakvlak tussen de convergentie van betalers en zorgverleners en de problemen waarmee verzekerings- en gezondheidsbedrijven, betalers en zorgverleners te kampen hebben, klik hierom de andere artikelen in onze reeks te lezen.

Meer weten?

Foley staat klaar om u te helpen bij het aanpakken van de korte- en langetermijngevolgen van wijzigingen in de regelgeving. Wij beschikken over de middelen om u te helpen bij het navigeren door deze en andere belangrijke juridische overwegingen met betrekking tot bedrijfsactiviteiten en branchespecifieke kwesties. Neem bij vragen contact op met de auteurs, uw Foley-relatiepartner, onze Payor/Provider Convergence Area of Focus of onzeHealth Care Practice Group.