Remote Patient Monitoring (RPM) en Remote Therapeutic Monitoring (RTM): Een diepgaand onderzoek naar voorgestelde Medicare-veranderingen

Op 13 juli heeft de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haar jaarlijkse Proposed Rule gepubliceerd, waarin de Medicare Physician Fee Schedule (PFS) wordt bijgewerkt voor het kalenderjaar 2024. Hierin zijn verschillende voorgestelde wijzigingen opgenomen met betrekking tot de levering van diensten voor fysiologische monitoring op afstand (RPM) en therapeutische monitoring op afstand (RTM).

De voorgestelde regel zal, als hij in de voorgestelde vorm van kracht wordt:

1. Voorwaarden verduidelijken voor het factureren van bepaalde RPM- en RTM-codes;
2. Verduidelijken dat Medicare afzonderlijk zal betalen voor RPM en RTM tijdens globale operatieperioden;
3. Aparte betaling van RPM en RTM toestaan voor federaal gekwalificeerde gezondheidscentra (FQHC's) en gezondheidsklinieken op het platteland (RHC's);
4. fysiotherapeutische assistenten (PTA's) en ergotherapeutische assistenten (OTA's) toestaan RTM te geven onder algemeen toezicht van fysiotherapeuten (PT's) en ergotherapeuten (OT's); en
5. RPM toevoegen aan de definitie van eerstelijnszorgdiensten die worden gebruikt voor de toewijzing van begunstigden aan het Medicare Shared Savings Program (MSSP).

Ook van bijzonder belang is dat CMS via de 2024 Proposed Rule belanghebbenden om informatie vraagt over verschillende RPM/RTM onderwerpen en gerelateerde digitale therapieën, waaronder digitale cognitieve gedragstherapie (CBT).

RPM en RTM verduidelijkingen

RPM kan alleen worden verstrekt aan een "vaste patiënt".

In de Final Rule van 2021 stelde CMS dat RPM-diensten beperkt zijn tot "gevestigde patiënten". Ter ondersteuning van dit standpunt beweerde CMS dat een arts die een vaste relatie met een patiënt heeft, waarschijnlijk de gelegenheid zou hebben gehad om een E/M-dienst (Evaluation and Management) voor een nieuwe patiënt te verlenen. Tijdens deze E/M-dienst voor nieuwe patiënten heeft de arts de relevante voorgeschiedenis van de patiënt verzameld en een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, indien van toepassing. Als gevolg daarvan zou de arts over de informatie beschikken die nodig is om de huidige medische status en behoeften van de patiënt te begrijpen voordat hij opdracht geeft voor RPM-diensten om de fysiologische gegevens van de patiënt te verzamelen en te analyseren en een behandelplan op te stellen. CMS deed afstand van de beperking "gevestigde patiënt" tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid (PHE), maar in de Final Rule van 2021 weigerde CMS deze vrijstelling uit te breiden tot na de PHE. Typisch zal dit vereisen dat de arts een E/M-dienst voor een nieuwe patiënt uitvoert voordat hij begint met RPM-diensten.

In de 2024 Proposed Rule verduidelijkt CMS dat patiënten die de eerste diensten voor monitoring op afstand hebben ontvangen tijdens de PHE, worden beschouwd als gevestigde patiënten.

Het is opmerkelijk dat CMS uitdrukkelijk enkel verwijst naar RPM (en niet naar RTM) bij het verduidelijken van de vereiste dat diensten enkel geleverd mogen worden aan een "gevestigde patiënt". Geïnteresseerde stakeholders zouden CMS dus moeten vragen om te verduidelijken of de vereiste van een "gevestigde patiënt" van toepassing is op zowel RPM- als RTM-diensten.

Vereiste om 16 dagen gegevens te verzamelen blijft bestaan

In de Proposed Rule verduidelijkt CMS dat, hoewel CMS verschillende opmerkingen en vragen heeft ontvangen over het wijzigen van de vereisten voor minimale gegevensverzameling voor monitoring op afstand, vanaf het einde van de PHE de 16-daagse monitoringvereiste opnieuw is ingesteld, wat betekent dat monitoring gedurende ten minste 16 dagen van een periode van 30 dagen moet plaatsvinden.

Daarnaast is het opmerkelijk dat CMS expliciet RTM CPT (Current Procedural Terminology) codes (98976, 98977, 98978, 98980 en 98981) noemt als codes die afhankelijk zijn van het verzamelen van niet minder dan 16 dagen aan gegevens in een periode van 30 dagen. Vorig jaar stelde CMS in zijn voorstel voor 2023 voor het Medicare Physician Fee Schedule voor om te eisen dat er ten minste 16 dagen aan gegevens moeten worden gerapporteerd tijdens een periode van 30 dagen om de professionele RTM-codes (CPT-codes 98980 en 98981) te kunnen factureren. CMS heeft dit voorstel uiteindelijk echter niet definitief gemaakt in de 2023 final rule. Het lijkt erop dat CMS dit voorstel opnieuw opneemt. Als deze voorgestelde verduidelijking definitief wordt, zouden de professionele RTM-codes niet kunnen worden gebruikt om de behandeling van een aandoening te beheren als de monitoringdiensten niet ten minste 16 dagen aan gegevens omvatten. Bovendien introduceert CMS, door specifiek te verwijzen naar alleen de RTM-codes, mogelijk onzekerheid over de vraag of het ook de bedoeling is dat deze beperkingen van toepassing zijn op de professionele RPM-codes (CPT-codes 99457 en 99458).

Sinds de invoering van afzonderlijke betalingen voor RPM- en RTM-diensten, hebben belanghebbenden uit de sector gepleit tegen deze 16-dagenvereiste met het argument dat deze klinisch arbitrair is en omstandigheden negeert waar een lager aantal dagen klinisch geschikter zou zijn.

Geïnteresseerde belanghebbenden moeten overwegen opmerkingen in te dienen waarin ze pleiten voor meer flexibiliteit met betrekking tot de eis van 16 dagen en welke nuances alleen van toepassing zijn op RTM, alleen op RPM, op beide reeksen codes, of alleen op sommige van de RPM- of RTM-codes, maar niet op andere.

Slechts één behandelaar kan RPM/RTM factureren

In de 2024 Proposed Rule herhaalt CMS dat voor zowel RPM als RTM slechts één behandelaar CPT-codes 99453 en 99454, of CPT-codes 98976, 98977, 98980 en 98981 kan factureren gedurende een periode van 30 dagen en alleen wanneer er ten minste 16 dagen aan gegevens zijn verzameld over ten minste één medisch hulpmiddel. "Zelfs wanneer er meerdere medische hulpmiddelen aan een patiënt worden verstrekt," legt CMS uit, "kunnen de diensten die verband houden met alle medische hulpmiddelen door slechts één behandelaar worden gefactureerd, slechts één keer per patiënt, per periode van 30 dagen, en alleen wanneer er ten minste 16 dagen aan gegevens zijn verzameld." CMS benadrukt ook opnieuw dat maandelijks op afstand gemonitorde diensten alleen moeten worden gerapporteerd als dat redelijkerwijs noodzakelijk is. Deze concepten zijn consistent met eerdere richtlijnen van het CMS.

Het is opmerkelijk dat CMS de CPT-codes voor RPM-behandelmanagementdiensten (CPT-codes 99457 en 99458) niet expliciet vermeldt wanneer het herhaalt dat slechts één behandelaar deze codes in rekening kan brengen. Geïnteresseerde belanghebbenden zouden moeten overwegen om CMS te vragen te verduidelijken of meer dan één behandelaar CPT-codes 99457 en 99458 kan factureren voor dezelfde patiënt in dezelfde maand.

Gebruik van RPM / RTM met andere services

CMS herhaalt dat zorgverleners RPM of RTM (maar niet zowel RPM als RTM) gelijktijdig mogen factureren met de volgende zorgmanagementdiensten voor dezelfde patiënt zolang tijd of moeite niet dubbel worden geteld: Chronic Care Management (CCM), Transitional Care Management (TCM), Behavioral Health Integration (BHI), Principal Care Management (PCM), of Chronic Pain Management (CPM) codes.

CMS verwijst ook naar de 2023 CPT Codebook Guidance dat "RPM en RTM niet samen gefactureerd mogen worden" om te verzekeren dat er geen tijd dubbel geteld wordt door gelijktijdige RPM en RTM diensten te factureren en om duidelijk te maken dat dezelfde patiënt geen RPM en RTM diensten kan ontvangen in dezelfde maand. CMS stelt specifiek een patiënt die RPM en RTM ontvangt in dezelfde maand gelijk aan een provider die meerdere keren RPM factureert in één maand waar er meer dan één apparaat is, wat Medicare in deze en vorige richtlijnen duidelijk heeft gemaakt dat het niet toegelaten is.

Belanghebbenden die het niet eens zijn met dit standpunt en deze interpretatie moeten duidelijkheid vragen aan CMS over waarom RPM en RTM die gelijktijdig gefactureerd worden zolang de tijd niet dubbel geteld wordt, anders behandeld worden dan het factureren van RPM of RTM met andere zorgbeheerdiensten, wat toegestaan is zolang de tijd niet dubbel geteld wordt.

Afzonderlijke betaling van RPM of RTM tijdens globale operatieperioden

CMS verduidelijkt dat wanneer een patiënt een procedure of operatie en verwante diensten ontvangt die worden gedekt door een betaling voor een globale periode, RPM of RTM (maar niet beide) afzonderlijk aan de patiënt mogen worden verstrekt en Medicare de RPM- of RTM-diensten zou betalen, los van de betaling voor de globale dienst, zolang aan andere vereisten voor de globale dienst en elke andere dienst tijdens de globale periode wordt voldaan. Op dezelfde manier mag een arts voor een patiënt die al RPM- of RTM-diensten ontvangt tijdens een globale periode, RPM- of RTM-diensten (maar niet beide) leveren aan de patiënt en Medicare zal de arts apart betalen voor de RPM of RTM, zolang de afstandsmonitoringdiensten geen verband houden met de diagnose waarvoor de globale procedure wordt uitgevoerd, en zolang het doel van de bewaking op afstand gericht is op een episode van zorg die los staat van de episode van zorg voor de globale procedure - wat betekent dat de bewakingsdiensten op afstand gericht zijn op een onderliggende aandoening die geen verband houdt met de globale procedure of dienst.

Aparte vergoeding toestaan voor RHC's en FQHC's

Sinds enkele jaren kunnen RPM- en RTM-codes gefactureerd worden door artsen en artsengroepen, maar FQHC's en RHC's zijn niet gemachtigd om deze diensten afzonderlijk te factureren. In het algemeen, wanneer deze diensten worden geleverd als aanvulling op de diensten van een arts of andere professional tijdens een FQHC- of RHC-bezoek, vindt betaling plaats via het all-inclusive tarief.

CMS stelt voor FQHC's en RHC's toe te staan RPM/RTM te factureren met gebruik van de algemene zorgmanagementcode, Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) code G0511 op een FQHC of RHC declaratieformulier; op voorwaarde dat RPM/RTM diensten medisch redelijk en noodzakelijk zijn, voldoen aan alle vereisten en geen duplicatie zijn van diensten die betaald worden aan RHC's en FQHC's onder de algemene zorgmanagementcode voor een episode van zorg in een bepaalde kalendermaand.

CMS stelt verder voor om te herzien hoe het het betalingsbedrag voor G0511 berekent. Momenteel gebruikt CMS een ongewogen gemiddelde van de verschillende codes binnen HCPCS-code G0511. CMS stelt dat vanwege de lagere klinische intensiteit van RPM en RTM, het toevoegen van de RPM- en RTM-codes zou leiden tot een verlaging van het betalingsbedrag voor G0511 van een maandelijks tarief van $77,94 naar een tarief van $64,13. CMS stelt in plaats daarvan voor om een gewogen gemiddelde te gebruiken, wat zou resulteren in een tarief van $72,98 voor de gecombineerde code. CMS is specifiek op zoek naar commentaar op zijn voorstel om de betalingsmethode voor G0511 te herzien.

Belanghebbenden moeten overwegen om input te leveren met betrekking tot de manier waarop HCPCS-code G0511 in de toekomst zal worden gewaardeerd en om verduidelijking te vragen over hoe behandelaars moeten omgaan met klinische scenario's waarbij zowel RPM/RTM als andere zorgmanagementcodes (bijv. CCM) kunnen worden gebruikt.

PT's en OT's kunnen RTM in rekening brengen voor PTA's en OTA's onder algemene supervisie

In eerdere regelgeving heeft CMS verduidelijkt dat PT's en OT's RTM-diensten kunnen leveren en factureren. De huidige Medicare-regels vereisen echter dat alle fysio- en ergotherapiediensten worden uitgevoerd door, of onder direct toezicht van, de PT of OT. In de voorgestelde regel erkent CMS dat het vereisen van directe supervisie het voor PT's en OT's moeilijk maakt om de RTM-diensten in rekening te brengen die worden uitgevoerd door de PTA's en OTA's die ze superviseren. Daarom stelt CMS voor om een RTM-specifiek algemeen supervisiebeleid op te stellen dat toestaat dat RTM wordt uitgevoerd door een PTA of OTA onder algemeen toezicht van respectievelijk de PT of OT.

RPM opgenomen in definitie van eerstelijnszorg voor MSSP

CMS stelt voor om de RPM CPT-codes 99457 en 99458 toe te voegen aan de definitie van eerstelijnszorgdiensten die gebruikt worden voor het afstemmen van begunstigden in het MSSP. Dit kan dienen om het bereik van begunstigden die RPM ontvangen uit te breiden en begunstigden nauwkeuriger toe te wijzen aan Accountable Care Organizations gebaseerd op van wie de patiënt RPM-diensten ontving.

Verzoek om informatie over RPM, RTM en digitale therapieën

CMS is op zoek naar informatie over hoe monitoringdiensten op afstand, zoals RPM en RTM, worden gebruikt in de klinische praktijk met een focus op digitale CGT. CMS stelt specifiek verschillende pagina's met vragen over de volgende onderwerpen:

• Hoe behandelaars kunnen bepalen welke patiënten baat hebben bij digitale therapeutica en hoe ze de effectiviteit ervan kunnen controleren.
• Standaarden die zijn ontwikkeld om de privacy en veiligheid van digitale therapeutica voor gedragsmatige gezondheid te garanderen.
• Effectieve modellen voor de distributie of levering van digitale therapieën en best practices om patiënten te ondersteunen en te trainen.
• Welke behandelaars en ondersteunend personeel zijn betrokken bij het leveren van RPM en RTM.
• Hoe gegevens worden verzameld en bijgehouden voor archivering en zorgcoördinatie.
• Hoe een episode van zorg gedefinieerd moet worden, in het bijzonder wanneer een patiënt gelijktijdig RTM of digitale CGT-diensten ontvangt van twee verschillende clinici die betrokken zijn bij afzonderlijke episodes van zorg.
• Hoe het toestaan van meerdere, gelijktijdige RTM-diensten voor een individu van invloed kan zijn op de toegang tot zorg, de kosten voor de patiënt, de kwaliteit, de rechtvaardigheid in de gezondheidszorg en de integriteit van het programma.
• De voor- en nadelen van generieke versus specifieke RTM apparaatcodes.
• Met welk bewijs CMS rekening moet houden bij het bepalen of digitale therapeutica redelijk en noodzakelijk zijn.
• Met welke aspecten van digitale therapieën voor gedragsmatige gezondheid moet rekening worden gehouden bij het bepalen of ze in een Medicare voordeelcategorie passen, en welke categorie moet worden gebruikt.
• Als CMS bepaalt dat diensten binnen een bestaande Medicare vergoedingscategorie passen, met welke aspecten van digitale CBT diensten moet dan rekening worden gehouden bij het bepalen van mogelijke betaling (inclusief of deze diensten incidenteel of onafhankelijk van een bezoek worden geleverd).
• Barrières voor de toegang tot digitale CGT voor minderbedeelde bevolkingsgroepen en strategieën om deze barrières aan te pakken.

Belanghebbenden die geïnteresseerd zijn in het uitbreiden van de beschikbaarheid en dekking van digitale therapieën, waaronder software als medisch hulpmiddel en digitale geneesmiddelen op recept, zouden moeten overwegen om commentaar te leveren op de regel in de hoop op uitbreiding van toekomstige dekking voor dit soort diensten.

Laat je stem horen

Aanbieders, technologiebedrijven en virtuele zorgondernemers die geïnteresseerd zijn in monitoring op afstand, zouden moeten overwegen om commentaar te leveren op de Proposed Rule. CMS vraagt om commentaar op de Proposed Rule tot 11 september 2023 17.00 uur. Iedereen kan - al dan niet anoniem - opmerkingen indienen via https://www.regulations.gov/. Opmerkingen kunnen ook per post worden ingediend bij:

• Gewone post: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1784-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016.
• Express Overnight Mail: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1784-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850.

Als u per post verstuurt, zorg er dan voor dat u voldoende tijd hebt om de opmerkingen voor de sluitingsdatum te ontvangen.

Conclusie

De CMS Proposed Rule bevordert de mogelijkheden van RPM en RTM diensten om inkomsten te genereren en de zorgervaring van patiënten te verbeteren. We zullen CMS blijven volgen voor eventuele regelwijzigingen of richtlijnen die de mogelijkheden van RPM en RTM beïnvloeden of verbeteren.

Ga voor meer informatie over telegeneeskunde, telegezondheidszorg, virtuele zorg, patiëntenbewaking op afstand, digitale gezondheid en andere innovaties op het gebied van gezondheid, inclusief het team, publicaties en ervaringen van vertegenwoordigers naar Foley's Telemedicine & Digital Health Industry Team.