Recente rechtszaken tegen federaal erkende gezondheidscentra (FQHC's) benadrukken de invloed die Medicaid-instanties van de staat hebben op de vergoeding van FQHC's. De belangrijke beslissingen die hieronder worden samengevat, hebben allemaal betrekking op geschillen van FQHC's over beslissingen van Medicaid-instanties van de staat die bedoeld zijn om de dekking en vergoeding te beperken. Hoewel niet elke uitkomst in het voordeel van FQHC's was, tonen de zaken aan dat FQHC's haalbare staats- en federale rechtsgronden hebben om de interpretaties van de staat aan te vechten die de speciale bescherming die FQHC's krachtens de federale Medicaid-wetgeving genieten, op onrechtmatige wijze ondermijnen.
In Arizona Alliance for Community Health Centers heeft een groep FQHC's uit Arizona en hun vereniging met succes de Medicaid-instantie van Arizona en haar directeur aangeklaagd. De eisers voerden aan dat Arizona de federale wetgeving en het precedent van het Negende Circuit had geschonden door de eisende FQHC's niet te vergoeden voor diensten die waren verleend door tandartsen, podologen, optometristen en chiropractors. Het ging om de Medicaid-vereiste dat staten "FQHC-diensten moeten dekken ... en alle andere ambulante diensten die door een [FQHC] worden aangeboden en die anderszins in het [staats-Medicaid]-plan zijn opgenomen." 42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C). De gedaagden voerden aan dat staten alleen die FQHC-diensten hoeven te dekken die zijn opgenomen in het Medicaid-plan van de staat, dat in Arizona bepaalde diensten van tandartsen, podologen, optometristen en chiropractors niet omvatte.
Hoewel het hof erkende dat de zaak "ongewoon complexe kwesties" betrof, verwierp het de beperkte interpretatie van Arizona van zijn Medicaid-verplichtingen. Het redeneerde dat staten alle "FQHC-diensten" – een in de wet gedefinieerde term – moeten dekken, ongeacht of deze zijn opgenomen in het Medicaid-plan van de staat. Omdat de definitie van "FQHC-diensten" zich uitstrekt tot diensten die worden verleend door tandartsen, podologen, optometristen en chiropractors, oordeelde de rechtbank dat Arizona dergelijke diensten niet categorisch kon uitsluiten, hoewel het de zaak terugverwees voor verdere beoordeling van de vraag of Arizona hierop beperkingen kon opleggen.
Fam. Health Ctrs. Of Sw. Fla. v. Marstiller, 2023 U.S. Dist. LEXIS 33226* (28 februari 2023)
In Family Health Centers of Southwest Florida heeft een FQHC met succes de Florida State Medicaid Secretary voor de federale rechtbank aangeklaagd nadat de staat het verzoek van de eiser om het vergoedingspercentage te verhogen om rekening te houden met het groeiende personeelsbestand, had afgewezen. De centrale kwestie draaide om de interpretatie van de eis van Medicaid om het vergoedingspercentage van FQHC aan te passen voor "elke toename of afname van de omvang van de door de [FQHC] tijdens dat boekjaar geleverde diensten". 42 U.S.C. § 1396a(bb)(3). Hoewel Florida bepaalde dat het tarief kan worden aangepast op basis van "[een] toename of afname van de omvang van de dienst(en)", definieerde het deze voorwaarde als "de toevoeging van een nieuwe dienst die voorheen niet door de FQHC werd verleend" of "de afschaffing van een bestaande dienst die door de FQHC werd verleend".
De eiser voerde aan dat de definitie van Florida te beperkt was en verwees daarbij naar de bredere interpretatie van de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) van een wijziging in de "omvang van de diensten" als "een wijziging in het type, de intensiteit, de duur en/of de hoeveelheid van de diensten". De rechtbank was het eens met de eiser en oordeelde dat de interpretatie van Florida in strijd was met een "ondubbelzinnig duidelijke" federale wet. Tegen het vonnis van de rechtbank waarin het verzoek van de eiser om een kort geding werd toegewezen, is beroep aangetekend.
Cmty. Health Ctr. All. For Patient Access v. Baass, 2023 U.S. Dist. LEXIS 122599* (14 juli 2023)
In Community Health Center Alliance for Patient Access betwistte een coalitie van FQHC's en hun vereniging de implementatie van het Medi-Cal Rx-programma van Californië. Zij voerden tevergeefs aan dat de overgang van Californië naar een vergoedingsmethode op basis van fee-for-service voor apotheekdiensten – waardoor de managed care-vergoeding van medicijnen die door FQHC's tegen gereduceerde 340B-prijzen werden aangekocht, werd afgeschaft – hen het recht ontnam op volledige FQHC-vergoeding onder de federale Medicaid-wetgeving. De eisers hebben een rechtszaak aangespannen tegen de beheerder van CMS op grond van de Administrative Procedure Act en tegen de directeur van het Medicaid-agentschap van Californië op grond van 42 U.S.C. § 1983.
De rechtbank heeft uiteindelijk de vorderingen van de FQHC's afgewezen, voornamelijk vanwege het electieve karakter van de vergoeding voor apotheekdiensten op basis van fee-for-service. De rechtbank benadrukte dat FQHC's, ondanks het Medi-Cal Rx-programma, recht bleven houden op hun vergoedingspercentage op basis van het prospective payment system (PPS) als zij ervoor kozen om apotheekdiensten op te nemen in de FQHC-vergoedingsmethodologie die was goedgekeurd in het staatsplan van Californië. De rechtbank verwierp verschillende aanvullende argumenten, waaronder de stelling dat de PPS-vergoeding voor apotheekdiensten zelf niet voldeed aan de federale vereisten, evenals argumenten inzake voorrang en beweringen dat de goedkeuring van Medi-Cal Rx in strijd was met het doel van Medicaid. Tegen het vonnis van de rechtbank waarin het verzoek tot afwijzing van de gedaagden werd toegewezen, is beroep aangetekend.
Fam. Health Ctrs. of San Diego tegen State Dep’t of Health Care Servs., 532 P.3d 721 (24 juli 2023)
In Family Health Centers of San Diego heeft een FQHC met succes beroep aangetekend tegen de weigering van het Californische Medicaid-agentschap om de kosten te vergoeden voor outreach- en voorlichtingsactiviteiten gericht op patiënten die in aanmerking komen voor Medi-Cal. Het Hooggerechtshof van Californië verwierp het standpunt van het agentschap dat de salarissen en secundaire arbeidsvoorwaarden van de outreach-medewerkers van het FQHC categorisch niet-vergoedbare advertentiekosten waren.
De rechtbank merkte op dat de Medicare-voorschriften inzake redelijke kosten die van toepassing waren op het beroep, algemeen van aard waren en geen "direct antwoord konden geven op de vraag of de kosten van een FQHC voor voorlichting en educatie" vergoedbare kosten zijn in verband met patiëntenzorg. De rechtbank analyseerde ook de meer specifieke instructies met betrekking tot reclame in de Medicare Provider Reimbursement Manual, maar waarschuwde dat de handleiding slechts informele richtlijnen bevat. In zijn conclusie dat vergoeding voor outreach en voorlichting niet verboden is, merkte de rechtbank op dat de FQHC "uitgebreid bewijs" had geleverd waaruit bleek hoe haar outreach-activiteiten verband hielden met patiëntenzorg, en dat outreach- en voorlichtingsactiviteiten verplichte "primaire gezondheidsdiensten" zijn die FQHC's moeten verlenen – en niet het soort reclame dat in de Medicare-richtlijnen uniform als niet-vergoedbaar wordt beschouwd. Het verwees de zaak terug naar het Medicaid-agentschap om opnieuw te beoordelen of de kosten van het FQHC volgens de juiste norm moeten worden erkend.
Clinicas Del Camino Real tegen Baass, 2023 Cal. App. Unpub. LEXIS 5716* (27 september 2023)
In Clinicas Del Camino Real heeft een FQHC tevergeefs bezwaar gemaakt tegen een besluit van een Medicaid-instantie in Californië om een aanpassing van het vergoedingspercentage voor een wijziging in het dienstenaanbod te weigeren. Het inhoudelijke geschil draaide om de vraag of de gestegen kosten van de FQHC in verband met de aanschaf en het gebruik van data-analysesoftware in aanmerking kwamen als aanleiding voor een nieuwe tariefbepaling. De FQHC had de data-analysesoftware aangeschaft – die helpt bij het identificeren van hiaten in de patiëntenzorg door medische dossiers te analyseren – om te voldoen aan de verplichtingen uit hoofde van haar managed care-contract en haar certificering als patiëntgericht medisch centrum.
Ondanks de uitdrukkelijke wettelijke bevoegdheid om de reikwijdte van de dienstverlening te wijzigen als gevolg van een verandering in de toepasselijke technologie en medische praktijk, interpreteerde de rechtbank de wet van Medi-Cal inzake wijzigingen in de reikwijdte van de dienstverlening zodanig dat de gestegen kosten van een FQHC "toe te schrijven zijn aan een toename of afname van de reikwijdte van de dienstverlening van de FQHC zoals gedefinieerd in de federale wetgeving". Het beschouwde deze reikwijdte voornamelijk als omvattende artsendiensten en aanverwante diensten. Op basis van deze interpretatie oordeelde de rechtbank dat de kosten van de nieuwe software van de FQHC, hoewel deze verband hielden met verbeterde professionele consulten, geen uitbreiding van de reikwijdte van artsendiensten of aanverwante diensten vormden en daarom niet aan de kwalificatievoorwaarden voldeden. In een bijkomende kwestie verwierp de rechtbank het alternatieve argument van de FQHC dat zij in aanmerking kwam voor een tariefaanpassing vanwege een toename van de dienstintensiteit die toe te schrijven was aan veranderingen in het soort patiënten dat werd behandeld, omdat de FQHC dit argument pas naar voren had gebracht toen zij in beroep ging tegen de aanvankelijke afwijzing van haar verzoek door het Medicaid-agentschap. Als gevolg daarvan waren er geen bevindingen van het agentschap om te beoordelen. De zaak werd terugverwezen voor behandeling van elementen met betrekking tot het gebruik van de software die niet eerder door het agentschap waren behandeld.
Meer weten?
- Vijf tips voor het sluiten van contracten met federaal erkende gezondheidscentra
- FQHC's: vier valkuilen bij vergoedingen voor wie niet oplet
- FQHC's: De basisprincipes van Medicaid-vergoedingen
- FQHC's: praktische gevolgen van governancevereisten
- Wat FQHC's moeten weten over telezorg na de PHE
Foley is er om u te helpen bij de korte- en langetermijngevolgen van veranderingen in de regelgeving. Wij beschikken over de middelen om u te helpen bij deze en andere belangrijke juridische overwegingen met betrekking tot bedrijfsvoering en branchespecifieke kwesties. Voor vragen kunt u contact opnemen met de auteurs, uw Foley-partner of onze praktijkgroep Gezondheidszorg.
