Gezondheidsgerelateerde sociale behoeften: drie trends in het benutten van samenwerkingsverbanden met de gemeenschap

Toonaangevende gezondheidsinstanties benadrukken steeds vaker dat niet-medische factoren zoals sociaaleconomische status, opleiding, werkgelegenheid, huisvesting, voedselzekerheid en ondersteuning door de gemeenschap een buitenproportionele invloed hebben op gezondheidsresultaten. Volgens recente schattingen in de VS is klinische zorg slechts verantwoordelijk voor 20% van de variatie in gezondheidsresultaten op provinciaal niveau in de Verenigde Staten, terwijl de sociale determinanten van gezondheid (SDOH) verantwoordelijk zijn voor maar liefst 50%. SDOH worden nu algemeen erkend als cruciaal, niet alleen voor het verbeteren van de individuele gezondheid en de volksgezondheid, maar ook voor het behalen van federale doelstellingen op het gebied van gezondheidsgelijkheid. Toch worstelen conventionele modellen voor gezondheidszorg nog steeds met interventies die van invloed zijn op de gezondheidsgerelateerde sociale behoeften (HRSN) van individuen. Een van de redenen hiervoor is dat zorgverzekeraars en zorgverleners moeten zoeken naar niet-traditionele partnerschappen met organisaties die van oudsher geen deel uitmaken van de gezondheidszorgsector om aan deze behoeften te voldoen.

We belichten drie trends die verband houden met partnerschappen om HRSN's aan te pakken:

• Medicaid- en Medicare-initiatieven op het gebied van gezondheidszorg;
• Lokale en regionale initiatieven voor het delen van gegevens; en
• Risicobeperking bij samenwerkingen tussen zorgverleners en maatschappelijke partners.   

Zorgverleners en zorgverzekeraars die bij een van deze trends betrokken zijn – of dat willen worden – moeten zich een weg banen door complexe en onderling samenhangende kwesties op het gebied van vergoedingen, privacy, naleving en fraude en misbruik. Het is van cruciaal belang om bij het ontwikkelen van nieuwe initiatieven gericht op SDOH en HRSN's advies in te winnen bij een jurist, om ervoor te zorgen dat juridische kwesties worden geëvalueerd en aangepakt.  

Medicaid- en Medicare-initiatieven voor gezondheidsplannen

De Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zijn begonnen met het invoeren van nieuwe instrumenten om 'holistische' zorg voor Medicaid- en Medicare-begunstigden te bevorderen en hebben beleid geïmplementeerd om passende samenwerkingsverbanden met de gemeenschap aan te moedigen en te financieren.

Eind vorig jaar publiceerde CMS een informatiebulletin waarin mogelijkheden werden besproken voor staten om diensten en ondersteuning te vergoeden om gezondheidsgerelateerde sociale behoeften aan te pakken in Medicaid en het Children's Health Insurance Program. De bijbehorende richtlijnen beschrijven de bevoegdheid van zorgverzekeraars in het door Medicaid beheerde zorgstelsel van een staat om "in plaats van diensten" te vergoeden die HRSN aanpakken. "In plaats van diensten" kan bijvoorbeeld betrekking hebben op huisvesting en de thuisomgeving door de eerste maand huur van een huurder, respijtzorg, woningaanpassingen en ontnuchteringscentra te vergoeden, en kan betrekking hebben op voedingsbehoeften door voedingsadvies en maaltijden aan huis te vergoeden. Het bulletin belicht recente goedkeuringen van CMS in zeven staten voor evidence-based huisvestings- en voedingsdiensten die zijn ontworpen om de negatieve gezondheidseffecten van onvervulde sociale behoeften te verzachten. Sinds de publicatie van het bulletin heeft CMS de sectie 1115-demonstratie van New York goedgekeurd, die Medicaid-mogelijkheden voor New York omvat om HRSN aan te pakken door soortgelijke huisvestingsondersteuning, verbeterd casemanagement, voedingsondersteuning, kookbenodigdheden en particulier en openbaar vervoer naar HRSN-diensten te dekken.

Belanghebbenden dienen ook de uitgebreide richtlijnen van CMS voor 2021 te raadplegen over SDOH-mogelijkheden in Medicaid, waarin de flexibiliteit van Medicaid wordt benadrukt, maar ook wordt gewaarschuwd dat federale principes vereisen dat diensten worden verleend op basis van individuele beoordelingen van de behoefte, waardoor Medicaid doorgaans de laatste redmiddel is (staten moeten alle beschikbare publieke en private financieringsbronnen beoordelen voordat ze Medicaid gebruiken om onvervulde sociale behoeften te dekken), en dat diensten die SDOH aanpakken economisch en efficiënt moeten zijn. CMS geeft specifiek aan hoe Medicaid-programma's van staten SDOH kunnen aanpakken door middel van managed care, bijvoorbeeld door besparingen op managed care te delen met Medicaid-begunstigden in de vorm van aanvullende gezondheidsgerelateerde diensten, door gezondheidsplannen te verplichten alternatieve betalingsmodellen in te voeren die verbeteringen in SDOH belonen, door stimuleringsbetalingen aan te bieden voor gezondheidsplannen die investeren in SDOH, en door gebruik te maken van ontheffingsbevoegdheden om SDOH-diensten op te nemen in het managed care-contract en de capitatieve tarieven van het plan. Een CMS-regel uit 2023 stelde ook voor om belangrijke wijzigingen aan te brengen in de bevoegdheden van Medicaid managed care om "in plaats van diensten" te dekken, en de definitieve versie ervan wordt later dit jaar verwacht.

Een definitieve regel van CMS voor Medicare Advantage (MA) uit 2023 gaat ook in op de manier waarop MA-plannen van invloed kunnen zijn op de SDOH. In de afgelopen vijf tot tien jaar heeft CMS de MA-regelgeving herzien om zorgverzekeraars meer vrijheid te geven bij het vergoeden van diensten die compensatie bieden voor lichamelijke beperkingen, vermijdbare bezoeken aan de spoedeisende hulp verminderen en voorzien in SDOH-gerelateerde behoeften van chronisch zieke verzekerden. In sommige gevallen kunnen MA-plannen aanvullende voordelen bieden voor niet-medische diensten, zoals maaltijden aan huis, vervoer, ongediertebestrijding, toegang tot door de gemeenschap gesponsorde programma's en aanpassingen aan de woning. Door deze veranderingen kunnen MA-plannen een meer holistische benadering hanteren en verzekerden in contact brengen met interventies die gericht zijn op sociale factoren die van invloed zijn op hun gezondheid.

Lokale en regionale initiatieven voor het delen van gegevens hebben gevolgen voor privacywetgeving

Het benutten van gegevens is van cruciaal belang voor zowel zorgverzekeraars als zorgverleners om HRSN te identificeren en aan te pakken. Hoewel sommige gegevens beschikbaar zijn uit openbare bronnen, zoals volkstellingen en beoordelingen van gemeenschapsbehoeften, wordt belangrijke informatie die vertrouwelijk is en wordt beschermd door privacywetgeving waarschijnlijk beheerd door zorginstellingen, overheidsdienstverleners en gemeenschapspartners. Het integreren en analyseren van deze informatie kan essentieel zijn om de prevalentie van problemen zoals voedselonzekerheid, huisvestingsinstabiliteit en vervoersbarrières te kwantificeren. Integratie tussen de gezondheids- en sociale dienstensectoren maakt ook een uitgebreid beeld van de behoeften van individuen mogelijk en ondersteunt gerichte interventies voor risicogroepen. Dit maakt gegevenspartnerschappen tussen zorginstellingen en maatschappelijke organisaties bijzonder cruciaal.

Inspanningen om gegevens met betrekking tot SDOH te verzamelen en te delen hebben gevolgen voor een reeks privacywetten. Op federaal niveau moeten zorgverleners en zorgverzekeraars zich een weg banen door het complexe en steeds veranderende landschap van wetten, zoals de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) en de wet inzake de vertrouwelijkheid van verslavingszorg (vaak bekend als Part 2). Veel staten leggen ook hun eigen wetten inzake de privacy van gezondheidsinformatie op, die verder kunnen gaan dan de minimumeisen van de federale overheid. In sommige gevallen moeten privacybeperkingen in de gezondheidszorg worden afgewogen tegen een reeks veranderende federale en staatswettelijke vereisten voor het delen van gezondheidsinformatie, zoals de federale regel inzake het blokkeren van informatie en het recente kader voor het delen van gegevens in de staat Californië. En omdat SDOH veel verder reikt dan gezondheidsinformatie, moet ook rekening worden gehouden met andere privacywetten die betrekking hebben op informatie zoals onderwijsgegevens en gegevens over sociale diensten. Het naleven van privacywetten kan gepaard gaan met overeenkomsten voor gegevensgebruik, toestemmingen van patiënten, technieken voor anonimisering en het ontwerpen van fysieke, technische en administratieve waarborgen om gegevens te beveiligen en het delen van identificeerbare informatie op passende wijze te beperken.

Risicobeperking bij samenwerkingen tussen zorgverleners en maatschappelijke partners

Zorgverleners en zorgverzekeraars moeten ook samenwerken met partners in de gemeenschap om HRSN aan te pakken door de zorg en middelen te coördineren voor personen die door meerdere zorgverleners en partners worden bediend (die vaak ook veel zorg gebruiken en hoge kosten met zich meebrengen). Samenwerking kan bestaan uit meerpartijenovereenkomsten met partners zoals huisvestingsinstanties, voedselbanken, vervoersdiensten, overheidsinstanties en maatschappelijke dienstverleners.

Een juridische uitdaging bij het ontwikkelen van dergelijke partnerschappen is de naleving van wetten inzake fraude en misbruik in de gezondheidszorg. Zo kunnen bijvoorbeeld de federale Anti-Kickback Statute (AKS) en de wet inzake zelfverwijzing door artsen (Stark) van toepassing zijn op elke uitwisseling van vergoedingen, met inbegrip van diensten in natura, tussen zorginstellingen en maatschappelijke partners die werken met Medicaid- en Medicare-patiënten.

Bovendien moet bij het ontwerpen van betalingen om het gebruik van gezondheidszorgdiensten, waaronder niet-traditionele diensten, te stimuleren, rekening worden gehouden met de anti-supplementatiebepalingen van Medicare en Medicaid. Partnerschappen op het gebied van gezondheidszorg moeten zorgvuldig worden ontworpen om binnen de regelgevende uitzonderingen en veilige havens te passen om deze risico's te beperken.

Bij het aanpakken van HRSN voor begunstigden van federale gezondheidszorgprogramma's kan risicobeperking bestaan uit het benutten van de recente op waarde gebaseerde uitzonderingen die zijn afgekondigd door CMS en het Office of Inspector General for the Department of Health and Human Services (OIG). Op waarde gebaseerde uitzonderingen kunnen bepaalde afspraken tussen partners die gezamenlijk op waarde gebaseerde doelen nastreven, zoals het coördineren en beheren van zorg, het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het op passende wijze verlagen van de kosten van gezondheidszorg, beschermen tegen AKS- en Stark-aansprakelijkheid. Zoals bij elke kwestie van fraude en misbruik is het belangrijk om juridisch advies in te winnen en robuuste compliance-waarborgen in te stellen.

Blogserie over convergentie tussen betalers en zorgverleners

Voor meer informatie over het raakvlak tussen de convergentie van betalers en zorgverleners en de problemen waarmee verzekerings- en zorgbedrijven, betalers en zorgverleners te kampen hebben, kunt uhierklikken om de andere artikelen in onze serie te lezen.

Foley staat klaar om u te helpen bij het navigeren door de complexe juridische kwesties die komen kijken bij het aanpakken van de sociale determinanten van gezondheid. Neem voor meer informatie contact op met de auteurs, uw Foley-relatiepartner , onzePayor/Provider Convergence Area of Focus of onze Health Care Practice Group met al uw vragen.