Medicaid: CMS Final Rules streven naar meer toegang, gelijkwaardigheid met commerciële markten

De Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) heeft op 10 mei 2024 twee belangrijke updates van de Medicaid-regelgeving gepubliceerd. De twee Final Rules, een Medicaid Access Rule en een Medicaid Managed Care Rule, leggen nieuwe eisen op aan staten en Medicaid managed care plannen die de rapportage, monitoring en evaluatie van Medicaid toegang tot diensten zullen verbeteren en standaardiseren. Deze samenvatting belicht de belangrijkste bepalingen van de twee Final Rules die waarschijnlijk van invloed zullen zijn op de vergoeding van Medicaid.

1. Nieuwe Medicaid Access Reporting and Enforcement kan opwaartse druk uitoefenen op Medicaid Vergoeding

De federale wetgeving verplicht Medicaid programma's om ervoor te zorgen dat de betalingen voldoende zijn om voldoende aanbieders aan te trekken, zodat de zorg en diensten minstens even beschikbaar zijn onder andere programma's. In de Medicaid Managed Care Rule benadrukte CMS het verband tussen vergoedingen en toegang. In de Medicaid Managed Care Rule benadrukte CMS het verband tussen vergoedingen en toegang, door te stellen dat betalingspercentages "onlosmakelijk verbonden zijn met de toereikendheid en capaciteit van het netwerk van zorgverleners". In de nieuwe Final Rules eist CMS van zowel staten als Medicaid Managed Care plannen dat ze zowel de betalingspercentages als de toegang tot diensten rapporteren en analyseren. Als er toegangsproblemen worden geconstateerd, moeten de staat en de Medicaid managed care-plannen tijdig veranderingen doorvoeren om de problemen aan te pakken, bijvoorbeeld door nieuwe aanbieders in te schrijven, de tarieven voor aanbieders te verhogen, telegezondheidszorg uit te breiden of andere belemmeringen weg te nemen.

• Corrigerende actieplannen voor toegangstekortkomingen. Wanneer er toegangstekortkomingen worden vastgesteld in het betalingssysteem van de staat of in een netwerk van een Medicaid managed care plan, eist CMS dat de staat binnen 90 dagen na vaststelling een correctief actieplan (CAP) ter goedkeuring voorlegt aan de federale overheid. CAP's voor fee-for-service moeten binnen 12 maanden zijn voltooid, bijvoorbeeld door middel van verhogingen van de betalingstarieven, het verbeteren van de outreach naar aanbieders, het verminderen van belemmeringen voor inschrijving, aanvullend vervoer naar diensten, het voorzien in telehealth of het verbeteren van de zorgcoördinatie. Op dezelfde manier moet een "herstelplan" voor een Medicaid managed care toegangsprobleem specifieke stappen identificeren die het managed care plan zal nemen om de geïdentificeerde problemen binnen 12 maanden aan te pakken.
  
  De implementatie en handhaving van deze herstelvereisten zal een belangrijk gebied zijn voor Medicaid-plannen en -aanbieders om de komende jaren in de gaten te houden, aangezien de Regels nieuwe toegangsnormen creëren en de gebieden uitbreiden waar Medicaid-toegangstekortkomingen kunnen worden geïdentificeerd. Staten moeten bijvoorbeeld nieuwe mechanismen opzetten voor feedback van begunstigden en aanbieders om de toegang tot zorg te garanderen, met behulp van instrumenten zoals hotlines, enquêtes, ombudsdiensten of beoordelingen van klachten- en beroepsgegevens. Daarnaast moeten de staten gegevens verzamelen over voorstellen om de vergoedingspercentages voor Medicaid te wijzigen en moeten ze adviesgroepen van belanghebbende partijen oprichten voor tarieven voor zorgverleners en toegang tot zorg. Het valt nog te bezien wat CMS, staten en plannen zullen eisen in gebieden met hardnekkige tekorten aan toegang tot Medicaid.

• Normen voor wachttijden bij zorgafspraken en geheime klanten. De Medicaid Managed Care Rule legt ook specifieke nieuwe eisen op voor het meten van toegang in de vorm van nieuwe federale "wachttijdnormen voor afspraken". CMS heeft deze vereisten uitgevaardigd als reactie op gegevens die aangeven dat deelnemers aan Medicaid-regelingen aanzienlijk minder kans hebben om met succes een afspraak te maken voor eerstelijnszorg of specialistische zorg in vergelijking met particuliere verzekeringen. Vanaf de beoordelingsperioden van de plannen die beginnen op of na 9 juli 2027, wordt van Medicaid managed care-plannen verwacht dat ze voldoen aan de volgende minimale federale standaarden: voor eerstelijnszorg en verloskundige en gynaecologische (OB/GYN) diensten moeten routineafspraken binnen 15 werkdagen na een aanvraag plaatsvinden, en routineafspraken voor diensten op het gebied van geestelijke gezondheidszorg of middelengebruik moeten binnen 10 werkdagen plaatsvinden. Naleving van deze normen wordt vastgesteld als het plan een beschikbaarheidspercentage van minstens 90% haalt, zoals bepaald door een enquête uitgevoerd door "geheime klanten".
  
  Het zal waarschijnlijk een uitdaging zijn om aan de federale normen voor wachttijden voor afspraken te voldoen. Bij het definitief maken van het voorstel erkende CMS dat langere termijnen, zoals 30 tot 45 kalenderdagen, "op dit moment een realistisch tijdsbestek kunnen zijn voor sommige specialistische afspraken", maar stelde de vereisten van 10 of 15 dagen definitief vast voor de vastgestelde categorieën van diensten. Deze diensten werden geselecteerd omdat het "indicatoren van de belangrijkste gezondheid van de bevolking" zijn en urgente of spoedeisende problemen kunnen voorkomen.
  
  CMS heeft geweigerd te definiëren wat een "routinematige" afspraak is waarvoor de wachttijden gelden, waardoor de staten enige flexibiliteit behouden. Staten kunnen ook een uitzonderingsproces instellen, bijvoorbeeld voor plannen die actief zijn in gebieden met een tekort aan zorgverleners, als het proces wordt gespecificeerd in het plancontract en een evaluatie omvat van de betalingstarieven die worden aangeboden aan aanbieders van de geïdentificeerde soorten diensten. Afspraken die worden aangeboden via telegezondheidszorg tellen alleen mee voor het voldoen aan de afspraakwachtstandaarden als de aanbieder ook persoonlijke afspraken aanbiedt aan de deelnemers van het plan.
• Tarieven voor fee-for-service. In de Medicaid Access Rule legt CMS voor het eerst een numerieke ondergrens vast voor fee-for-service Medicaid-tarieven, waardoor deze (in totaal, inclusief basis- en aanvullende betalingen) ten minste 80% van het vergelijkbare Medicare-tarief moeten bedragen. Bovendien mogen de betalingen voor een vergoedingscategorie niet met meer dan 4% per jaar worden verlaagd. Voorstellen om fee-for-service tarieven te wijzigen moeten ook vergezeld gaan van documentatie waarin de impact van de tariefwijziging op de toegang tot zorgverleners wordt geanalyseerd, inclusief manieren waarop de staat redelijkerwijs zal reageren op zorgen van zorgverleners of patiënten of deze zal verminderen.

• Vergelijkende tariefanalyses voor bepaalde diensten (Managed Care en Fee-for-Service). Zowel staten als Medicaid-plannen moeten vergelijkende tariefanalyses uitvoeren en rapporteren voor bepaalde kerndiensten. Voor eerstelijnsgezondheidszorg, OB/GYN-diensten en ambulante geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg moeten de tarieven voor E/M-codes (evaluation and management) worden vergeleken met de vergoedingen die Medicare aan artsen berekent voor dezelfde diensten. Daarnaast moeten de staten de "gemiddelde uurtarieven voor Medicaid fee-for-service" publiceren voor bepaalde unieke Medicaid-diensten, namelijk persoonlijke zorg, thuiszorg, thuiszorg en habilitatiediensten, en het aantal Medicaid-claims en begunstigden. Medicaid-plannen moeten hun tarieven voor deze zelfde diensten publiceren als een vergelijking met het fee-for-service tarief van de staat. De vergelijkende tariefanalyses van de staat moeten uiterlijk op 1 juli 2026 worden gerapporteerd en plananalyses zijn vereist voor planbeoordelingsjaren die beginnen op of na 9 juli 2026.

2. CMS staat staten toe de vergoedingen voor Medicaid Managed Care te verhogen om gelijkwaardigheid met commerciële plannen te bereiken

De Medicaid Managed Care Rule bevat een baanbrekende nieuwe bevoegdheid die de mogelijkheid van staten codificeert om betalingen aan Medicaid-aanbieders te richten op het verhogen van de betalingstarieven naar het "gemiddelde commerciële tarief" voor dezelfde diensten. Deze bevoegdheid is specifiek voor diensten die vergoed worden via Medicaid managed care plannen en betekent een belangrijke beleidsverandering, aangezien fee-for-service betalingen voor veel categorieën van diensten gemaximeerd zijn op Medicare tarieven, die doorgaans lager zijn dan commerciële tarieven. CMS introduceerde deze bevoegdheid door te benadrukken dat Medicaid managed care-plannen moeten concurreren met commerciële plannen om aanbieders te interesseren voor deelname aan hun netwerk, zodat ze vergelijkbare toegang tot zorg kunnen bieden. Gelijke betaling tussen Medicaid en commerciële plannen zou een enorme verschuiving in de sector betekenen en het aloude verhaal van Medicaid als een slechte betaler ondermijnen. Het vermogen van staten om gebruik te maken van deze nieuwe bevoegdheid zal echter afhangen van staats- en federale beslissingen met betrekking tot de identificatie van toegestane bronnen van het niet-federale deel van de verhoogde betalingen.

• Door de staat geregisseerde betalingen op basis van gemiddelde commerciële tarieven. Veel Medicaid managed care systemen bevatten belangrijke "directed payment" programma's waarbij de staat de vergoeding aan een categorie van aanbieders verhoogt voor diensten die geleverd worden via een Medicaid managed care plan. In de preambule van de Managed Care Final Rule schat CMS dat er jaarlijks bijna $ 52 miljard aan gerichte betalingen wordt betaald. Gerichte betalingen zijn uniek voor het Medicaid-programma en worden gebruikt om de tarieven te verhogen (vaak met een andere bron van niet-federaal aandeel) voor aanbieders die hoger zijn dan de basistarieven die anders zouden worden betaald door Medicaid managed care-plannen. Aanbieders die gerichte betalingen ontvangen, kunnen worden onderworpen aan aanvullende eisen, waaronder deelname aan de hervorming van het leveringssysteem of op waarde gebaseerde betalingsinitiatieven.
  
  De nieuwe regel codificeert de praktijk van CMS om voorstellen van staten voor gerichte betalingen goed te keuren zodat de totale vergoeding aan een zorgverlener gelijk is aan het gemiddelde commerciële tarief voor intramurale en extramurale ziekenhuisdiensten, diensten van verpleeginstellingen en gekwalificeerde zorgverleners in academische medische centra. Gerichte betalingen voor andere categorieën van diensten kunnen ook worden betaald tegen tarieven die de vergoeding verhogen tot gelijk aan het gemiddelde commerciële tarief, als deze tarieven worden goedgekeurd als "redelijk, passend en haalbaar". Hoewel CMS had overwogen om een totale limiet te ontwikkelen voor het gebruik van gerichte betalingen door staten, werd een dergelijke limiet niet definitief vastgelegd.
• Sommige door de staat gestuurde betalingen zullen moeten worden geherstructureerd. Hoewel de Medicaid Managed Care Rule de rol van door de staat geregisseerde betalingen als essentieel onderdeel van Medicaid Managed Care bevestigt, zijn er enkele wijzigingen aangebracht in de manier waarop geregisseerde betalingen kunnen worden verdeeld, waardoor veel staten hun programma's zullen moeten herzien. Met ingang van de beoordelingsperioden die beginnen op of na 9 juli 2027, zullen staten niet langer de flexibiliteit hebben om financiering aan Medicaid-plannen te verdelen door middel van "afzonderlijke betalingsvoorwaarden" die worden betaald buiten de Medicaid-capitatietariefprocessen om. In plaats daarvan zal de financiering voor de gerichte betalingen moeten worden betaald als een aanpassing van de maandelijkse capitatietarieven die zijn gebaseerd op de inschrijving van het plan die wordt beoordeeld en gecertificeerd als onderdeel van het actuariële proces van de staat. Het op deze manier verdelen van de financiering kan nieuwe onzekerheid met zich meebrengen voor de plannen, de klassen van zorgverleners die fondsen ontvangen en voor de staatsbegrotingen.

•  Attestvereisten voor gerichte betalingen gefinancierd door belastingen op gezondheidszorg. Hoewel de nieuwe Medicaid-regels de wet niet wijzigen met betrekking tot toegestane bronnen van het niet-federale deel van Medicaid-betalingen, heeft CMS haar voorstel afgerond om ontvangers van een door de staat geregisseerde betaling te verplichten een attest in te dienen dat ze niet deelnemen aan een ontoelaatbare "hold harmless arrangement" voor een zorggerelateerde belasting, met ingang van 1 januari 2028. Deze vereiste maakt deel uit van een lopend juridisch geschil tussen CMS en meerdere staten die gezondheidszorggerelateerde belastingprogramma's beheren waarmee belastingen voor leveranciers worden gefinancierd, gebaseerd op de bezorgdheid van CMS dat de staten niet naar tevredenheid hebben aangetoond dat de belastingprogramma's voldoen aan de toepasselijke wettelijke vereisten, vanwege het bestaan van afspraken tussen particuliere entiteiten om Medicaid-financiering te herverdelen.
  
  Het nieuwe attestvereiste zou CMS meer informatie verschaffen over het bestaan van deze particuliere regelingen. Om het attest in te dienen, zouden Medicaid-aanbieders moeten evalueren en verklaren of ze deelnemen aan een regeling die een "hold harmless" vormt, ondanks de lopende geschillen tussen CMS en staten. In een informatiebulletin dat gelijktijdig met de Managed Care Rule wordt uitgegeven, wordt aangekondigd dat CMS de vrijwaringsclausules tot 1 januari 2028 niet tegen staten zal handhaven met betrekking tot regelingen die vanaf april 2024 van kracht waren; CMS verwacht dat staten de tijd zullen gebruiken om de bestaande regelingen over te zetten.
• Opname van aanbieders buiten het netwerk. In het verleden stond CMS niet toe dat door de staat gestuurde betalingsregelingen ten goede kwamen aan leveranciers die geen netwerkcontract hadden met een Medicaid managed care plan, zelfs als ze diensten leverden aan deelnemers aan het plan. De herziene regels heffen deze beperking op, waardoor staten hun programma's kunnen uitbreiden zodat de financiering wordt verdeeld over alle aanbieders van een dienst.

3. CMS handhaaft de bevoegdheid voor Medicaid-plannen om alternatieve diensten en instellingen te dekken om gezondheidsgerelateerde sociale behoeften aan te pakken

In eerdere regelgeving gaf CMS staten toestemming om met Medicaid-plannen samen te werken om "in-lieu of services" (ILOS) te dekken, wat alternatieve diensten en omgevingen zijn die niet door het staatsplan worden gedekt, maar die wel door plannen kunnen worden gedekt. Deze alternatieve diensten en omgevingen omvatten zaken zoals betaling voor ontnuchteringscentra, medisch aangepaste maaltijden (minder dan drie maaltijden per dag), ondersteunende huisvestingshulp of persoonlijke zorgdiensten. Het aanbieden van ILOS kan helpen om gezondheidsgerelateerde sociale behoeften van mensen aan te pakken, meer "zorg voor de hele persoon" te bieden en het gebruik van traditionele gedekte diensten zoals opname of spoedeisende hulp te verminderen. De Medicaid Managed Care Rule bouwt voort op deze bevoegdheid door ILOS verder te verankeren als onderdeel van de Medicaid en door nieuwe fiscale en programmatische vereisten vast te stellen.

• Geaggregeerd plafond voor ILOS. Vanaf tariefjaren die beginnen op of na 9 juli 2024, moeten staten een ILOS-kostenpercentage berekenen en ervoor zorgen dat niet meer dan 5% van de totale capitulatiebetalingen van het plan verband houden met ILOS. Hoewel dit de totale investering in ILOS beperkt, zou 5% een aanzienlijke uitbreiding betekenen van de huidige incidentie van ILOS in de meeste staten, en CMS moedigt staten die deze limiet naderen aan om een deel van de ILOS over te hevelen naar diensten die het dekt als voordelen.

• Verbeterde rapportage, evaluatie en toezicht. De nieuwe regel breidt de verantwoordelijkheid van staten voor het rapporteren en evalueren van het gebruik van ILOS aanzienlijk uit. Staten waarvan het ILOS-kostenpercentage hoger is dan 1,5% moeten kosteninformatie indienen en retrospectieve evaluaties uitvoeren van de ILOS, inclusief de impact op het gebruik van goedgekeurde diensten of settings in het staatsplan en de bijbehorende kostenbesparingen, en de impact op inspanningen voor gezondheidsgelijkheid.

4. Minimumvergoeding voor thuis- en gemeenschapsdiensten (HCBS) voor directe zorgverleners

Naast diensten die worden geleverd door thuiszorginstellingen, dekken de meeste Medicaid programma's thuis- en gemeenschapsdiensten voor Medicaid begunstigden, die verschillende dienstencomponenten omvatten, zoals thuiszorgdiensten, persoonlijke zorgdiensten en thuiszorgdiensten, bedoeld om mensen met medische behoeften in de gemeenschap en buiten een institutionele setting te laten blijven. In de Medicaid Access Rule heeft CMS de vereisten voor HCBS programma's bijgewerkt.

• Delen van Medicaid tarieven met directe zorgverleners. De Medicaid Access Rule verplicht staten ervoor te zorgen dat Medicaid HCBS-aanbieders ten minste 80% van de Medicaid-betalingen die ze ontvangen besteden aan de totale vergoeding voor de directe zorgverleners die de diensten verlenen. Deze eis is de eerste keer dat CMS een onderscheid maakt tussen de toereikendheid van de tarieven die aan een dienstverlenend agentschap worden betaald en de tarieven die worden doorgegeven aan werknemers of aannemers die de diensten uitvoeren. Staten hebben de bevoegdheid om kleine zorgverleners vrij te stellen van de 80%-eis en hen te onderwerpen aan alternatieve minimale prestatieniveaus. Staten kunnen ook bepaalde dienstverleners die te maken hebben met buitengewone omstandigheden vrijstellen van de eis door middel van een hardheidsuitzonderingsverzoek. Deze vereisten worden pas van kracht op 9 juli 2030.

Conclusie

De nalevingsdatum voor de veranderingen in de Medicaid Access Rule en de Medicaid Man Care Rule zijn gespreid en zullen in de komende jaren van kracht worden. Zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars, staten en andere entiteiten die betrokken zijn bij de financiering van het Medicaid-programma moeten nu al plannen maken voor deze veranderingen, die het Medicaid-landschap op een manier zullen veranderen die bedoeld is om de toegang tot diensten voor Medicaid-patiënten uit te breiden.

Foley is er om u te helpen bij de korte- en langetermijngevolgen van veranderingen in de regelgeving. Wij beschikken over de middelen om u te helpen bij deze en andere belangrijke juridische overwegingen met betrekking tot bedrijfsvoering en branchespecifieke kwesties. Neem contact op met de auteurs, uw Foley-relatiepartner, onze Sector Gezondheidszorg en biowetenschappenof met onze Praktijkgroep Gezondheidszorg met vragen.