Definitieve regels inzake gelijkheid op het gebied van geestelijke gezondheidszorg – De vijf belangrijkste veranderingen ten opzichte van de huidige situatie

De Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) en de bijbehorende uitvoeringsvoorschriften en richtlijnen verbieden ziektekostenverzekeringen en collectieve zorgverzekeringen die dekking bieden voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (MH/SUD) om beperkingen op te leggen aan MH/SUD-uitkeringen die minder gunstig zijn dan de beperkingen die worden opgelegd aan medische/chirurgische uitkeringen. Zoals we eerder hebben geschreven, heeft de Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA) de verplichting toegevoegd voor zorgverzekeraars om aan te tonen dat zij voldoen aan de niet-kwantitatieve behandelingsbeperkingen (NQTL) van de MHPAEA door een NQTL-analyse uit te voeren. Dit is een prioriteit voor het Department of Labor (DOL). Meer informatie over NQTL's en een bespreking van de aandacht van het DOL voor dit onderwerp vindt u in eerdere artikelen van Foley, die u hier en hier kunt lezen.

Vorig jaar publiceerden het DOL, het ministerie van Volksgezondheid en Human Services en het ministerie van Financiën (de ministeries) voorgestelde regels ( hier beschreven) die aanvullende richtlijnen en aanwijzingen gaven met betrekking tot de NQTL-analyse en de naleving van de MHPAEA in het algemeen. Na een lange tijd en veel ophef publiceerden de ministeries op 9 september de definitieve MHPAEA-voorschriften (definitieve regel). Voor een samenvatting van de definitieve regel kunt u hier het informatieblad van de ministeries bekijken.

Sommige delen van de definitieve regel zullen al op 1 januari 2025 van kracht worden, dus sponsors van pensioenregelingen moeten nu al beginnen met het nemen van maatregelen om aan de regelgeving te voldoen. In dit artikel worden vijf wijzigingen voor sponsors van pensioenregelingen onder de definitieve regel belicht, evenals de belangrijkste conclusies die uit deze wijzigingen kunnen worden getrokken.

1. De NQTL-analyse is complexer geworden

Zoals blijkt uit onderstaande tabel, breidt de definitieve regel de NQTL-analyse uit tot buiten de CAA-vereisten en beschrijft deze specifieke soorten informatie die in elk onderdeel van de analyse moeten worden opgenomen, waarbij met name het vijfde onderdeel een planspecifieke, gedetailleerde analyse vereist.

De conclusie voor pensioenfondsbeheerders is dat de lat voor een NQTL-analyse hoger is komen te liggen. De ministeries hebben specifieke gegevenspunten gedefinieerd die in de analyse moeten worden meegenomen, maar waar pensioenfondsbeheerders doorgaans geen invloed op hebben. Meer dan ooit zullen sponsors van pensioenregelingen moeten samenwerken met hun TPA's, netwerkbeheerders, PBM's en andere dienstverleners om een NQTL-analyse uit te voeren die voldoet aan de normen van het DOL. De meeste van deze wijzigingen worden van kracht voor planjaren die beginnen op of na 1 januari 2025, hoewel sommige delen van kracht worden voor planjaren die beginnen op of na 1 januari 2026.

2. Plannen moeten mogelijk hun netwerken van zorgverleners voor geestelijke gezondheidszorg uitbreiden

De definitieve regel bevat vereisten voor het ontwerp en de toepassing van NQTL's met betrekking tot normen voor de samenstelling van netwerken, zoals vereisten voor toelating van zorgverleners tot een netwerk. Dit kan onder meer het verzamelen en beoordelen van gegevens omvatten met betrekking tot gebruikspercentages binnen en buiten het netwerk, maatstaven voor de toereikendheid van het netwerk en vergoedingspercentages voor zorgverleners. Het doel van deze vereiste is dat zorgverzekeraars een beoordeling uitvoeren van de impact van een NQTL op relevante patiëntresultaten met betrekking tot toegang. Van plannen wordt verwacht dat zij, indien nodig, redelijke maatregelen nemen om eventuele materiële verschillen in toegang aan te pakken en alle maatregelen te documenteren die zijn genomen om de materiële verschillen te verminderen.

De conclusie voor sponsors van zorgverzekeringen is dat uw verzekering mogelijk haar netwerk moet uitbreiden of andere maatregelen moet nemen (zoals ervoor zorgen dat uw TPA een adequaat netwerk voor uw verzekeringen controleert) om te garanderen dat leden voldoende toegang hebben tot zorgverleners op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Als uit een NQTL-analyse blijkt dat er een verschil is in toegang tussen zorgverleners op het gebied van geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg en medische of chirurgische zorgverleners, kan uw verzekering worden beschouwd als een overtreding van de MHPAEA. De ministeries geven aan dat het aangaan van contracten met extra zorgverleners op het gebied van geestelijke gezondheidszorg, het uitbreiden van de beschikbaarheid van telegezondheidsvoorzieningen en het aanbieden van outreach- en hulpprogramma's om patiënten in contact te brengen met beschikbare zorgverleners, allemaal mogelijke mitigatiemaatregelen zijn. Deze vereisten voor gegevensverzameling en mitigatie worden over het algemeen van kracht voor planjaren die beginnen op of na 1 januari 2026.

3. Plannen moeten mogelijk aanvullende geestelijke gezondheidszorg dekken

De MHPAEA deelt de vergoedingen in zes categorieën in: (1) spoedeisende hulp; (2) intramurale zorg binnen het netwerk; (3) intramurale zorg buiten het netwerk; (4) extramurale zorg binnen het netwerk; (5) extramurale zorg buiten het netwerk; en (6) receptgeneesmiddelen. De definitieve regel legt een nieuwe norm voor "zinvolle voordelen" op, die vereist dat als een plan voordelen biedt voor een psychische aandoening of verslavingsprobleem in een bepaalde categorie van voordelen, het zinvolle voordelen moet bieden voor die psychische aandoening of verslavingsprobleem in elke categorie waarin medische/chirurgische voordelen worden geboden. Een plan biedt geen zinvolle voordelen tenzij het ook voordelen biedt voor een kernbehandeling voor de psychische aandoening of verslavingsprobleem in elke classificatie waarin het plan voordelen biedt voor een kernbehandeling voor een of meer medische aandoeningen of chirurgische ingrepen.

Met andere woorden, een plan moet standaard, basisdiensten bieden voor elke psychische aandoening of verslavingsstoornis die onder het plan valt in elke classificatie waarin standaard, basisdiensten voor medische aandoeningen die onder het plan vallen, worden aangeboden. Een plan kan geen vergelijkbare, zinvolle voordelen bieden door aanvullende of niet-standaard geestelijke gezondheidszorg beschikbaar te stellen onder een classificatie, als er onder die classificatie volledige diensten voor medische aandoeningen beschikbaar zijn. Als een plan echter bijvoorbeeld geen kernbehandelingen op medisch/chirurgisch gebied biedt in de classificatie voor poliklinische zorg buiten het netwerk, is het niet verplicht om kernbehandelingen op het gebied van geestelijke gezondheid/verslaving in die classificatie aan te bieden.

De conclusie voor sponsors van zorgverzekeringen is dat uw verzekering mogelijk de dekking voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg moet uitbreiden of diensten in aanvullende classificaties moet gaan dekken om gelijkheid te waarborgen. Als uw plan kernbehandelingen dekt in een categorie voor medische/chirurgische voordelen, moet u ook kernbehandelingen dekken voor die geestelijke gezondheidsproblemen en verslavingsproblemen die door het plan worden gedekt in dezelfde categorie. De norm voor zinvolle voordelen treedt in werking voor planjaren die beginnen op of na 1 januari 2026.

4. Plannen hebben een strak tijdschema voor het leveren van de NQTL-analyse

De definitieve regel vereist dat plannen een kopie van hun NQTL-analyse verstrekken aan het DOL en aan deelnemers aan het plan op verzoek, en dat zij bepaalde vervolgmaatregelen nemen afhankelijk van de bevindingen van het DOL. Onder de definitieve regel gelden de volgende reactietermijnen:

• Op verzoek van de deelnemer, 30 dagen.
• Op eerste verzoek van het DOL, 10 werkdagen.
• Als het DOL vaststelt dat het eerste antwoord onvoldoende is, moet binnen 10 werkdagen na het vervolgverzoek van het DOL aanvullende informatie worden verstrekt.
• Als het DOL een eerste vaststelling van niet-naleving doet, heeft het plan 45 extra dagen om de bevindingen aan te pakken; en
• Als het DOL definitief vaststelt dat er sprake is van niet-naleving, heeft het plan 7 werkdagen de tijd om alle personen die onder het plan vallen, op de hoogte te stellen van die bevinding.

De conclusie voor pensioenfondsbeheerders is dat u niet kunt wachten met het opstellen van een NQTL-analyse totdat een deelnemer of het DOL daarom vraagt. Pensioenfondsbeheerders moeten hier nu al mee aan de slag gaan en een proces opzetten om hun analyse bij te werken telkens wanneer er een wezenlijke wijziging in de pensioenregeling plaatsvindt.

5. Fiduciaire certificering is vereist

Voor plannen die onder ERISA vallen (in het algemeen alle collectieve zorgverzekeringen, behalve die welke worden gesponsord door kerken of overheidsinstanties), moeten de benoemde beheerders van het plan de NQTL-analyse beoordelen en schriftelijk verklaren dat zij een zorgvuldig proces hebben gevolgd om een of meer gekwalificeerde dienstverleners te selecteren voor het uitvoeren van de NQTL-analyse en het opstellen van het schriftelijke rapport over die analyse, en dat zij hun plicht om toezicht te houden op de dienstverlener(s) zijn nagekomen.

De conclusie voor pensioenfondsbeheerders is dat u een of meer benoemde fiduciaires (waaronder bijvoorbeeld een fiduciaire commissie) moet aanwijzen die toezicht houden op het selectieproces van een leverancier voor het uitvoeren van de NQTL-analyse en op het werk van de geselecteerde leverancier bij het opstellen van de analyse.

Wat nu?

Er wordt al gesproken over rechtszaken waarin de reikwijdte van de definitieve regel wordt aangevochten, en in het bijzonder de nieuwe norm voor "zinvolle voordelen" en de vereisten die betrekking hebben op "materiële verschillen" tussen de MH/SUD- en medische/chirurgische voordelen van een plan. De vereiste NQTL-analyse is echter opgenomen in een wet die door de CAA is toegevoegd, wat betekent dat, hoewel een rechtbank een deel van de definitieve regel kan vernietigen of de ministeries kan verplichten om terug te gaan naar de tekentafel, sponsors van plannen verplicht zijn om een NQTL-analyse uit te voeren en de resultaten van die analyse op verzoek beschikbaar te stellen.

Hoewel er op dit gebied nog meer te gebeuren staat, waaronder een bijgewerkte MHPAEA Compliance Tool van de ministeries en enkele verwachte aanvullende richtlijnen, evenals de uitkomst van de waarschijnlijke rechtszaak over de definitieve regel, dringen we er bij de sponsors van pensioenregelingen die nog geen dienstverlener hebben ingeschakeld om een NQTL-analyse voor de regeling uit te voeren, op aan om dat proces te starten door met de TPA's van uw regeling te gaan praten. Er zijn enkele compliance-aspecten die u eventueel kunt uitstellen, met name de nieuwe netwerktoereikendheid en zinvolle voordelen, aangezien deze pas op 1 januari 2026 van kracht worden en waarschijnlijk het onderwerp van een rechtszaak zullen zijn, maar de NQTL-analyse is een wettelijke vereiste die is vastgelegd in de CAA en die vereiste zal, voor beter of slechter, niet verdwijnen (tenzij door een besluit van het Congres).