Vereisten voor risicodragende entiteiten: Massachusetts

Deze blog bespreekt de wettelijke vereisten die van toepassing zijn op risicodragende entiteiten in Massachusetts, inclusief recente wijzigingen die zijn ingevoerd door hoofdstuk 343 van de Massachusetts Acts van 2024 (de wet). Deze blog maakt deel uit van de RBE-serie van Foley & Lardner (zie onze inleiding geplaatst op 18 november 2024, en ons bericht over vereisten van New York en New Jersey geplaatst op 24 februari 2025).

In Massachusetts zijn 'zorgverlenersorganisaties' entiteiten 'die zich bezighouden met de levering of het beheer van gezondheidszorg en die een of meer zorgverleners vertegenwoordigen bij het sluiten van contracten met verzekeraars voor de betaling van gezondheidszorgdiensten'.[1] Bepaalde zorgverlenersorganisaties zijn verplicht zich te registreren bij de Massachusetts Health Policy Commission (HPC) en jaarlijks gegevens in te dienen bij het Massachusetts Center for Health Information and Analysis (CHIA).[2]

Bepaalde zorgverlenersorganisaties met vergoedingsmodellen waarin financiële risico's zijn opgenomen, moeten zich registreren bij de Massachusetts Division of Insurance (de afdeling). Entiteiten die financiële risico's op zich nemen in contracten met derdebetalers waarbij de betalingsmodellen niet uitsluitend zijn gebaseerd op vergoedingen per verleende dienst, worden geclassificeerd als "Risk-Bearing Provider Organizations" (RBPO's). Bovendien wordt elke zorgverlenersorganisatie die een contractuele band heeft met een of meer zorgverleners of zorgverlenersorganisaties ook geclassificeerd als een RBPO.

Volgens de voorschriften van de afdeling betekent risico het financiële risico dat een RBPO neemt in het kader van contracten waarbij het een deel of alle zorg voor een patiëntenpopulatie beheert tegen een vast budget. Er is sprake van neerwaarts risico wanneer de zorgkosten het vaste bedrag overschrijden, waardoor de entiteit verantwoordelijk is voor het overschot. Een RBPO die het volledige of gedeeltelijke neerwaartse risico op zich neemt, moet jaarlijks een risicocertificaat aanvragen bij de afdeling.[3]

RBPO-registratie

Een zorgverlenerorganisatie die voldoet aan de definitie van een RBPO, ongeacht haar omvang of winst, moet zich jaarlijks bij de afdeling registreren, tenzij zij alleen risico's op zich neemt via het Medicare-programma. Om zich te registreren moet de RBPO informatie verstrekken, waaronder, maar niet beperkt tot:

• Ingediende documenten. Alle documenten die bij de HPC zijn ingediend in verband met de registratie van de zorgverlenersorganisatie, inclusief informatie over het eigendom, contractuele afspraken en totale inkomsten per derde betaler.
• Contracten met neerwaarts risico. Een beschrijving van alle contracten met neerwaarts risico, inclusief het niveau en de aard van het aangegane risico.
• Financiële informatie. Gecontroleerde jaarrekeningen waarin de financiële steunbronnen van de RBPO en een financieel plan worden weergegeven.
• Gebruiksplan. Een gebruiksplan waarin wordt beschreven hoe de RBPO het gebruik door patiënten onder risicocontracten zal monitoren.
• Actuarieel certificaat. Een actuarieel certificaat dat bevestigt dat de neerwaartse risicocontracten naar verwachting geen bedreiging vormen voor de financiële solvabiliteit van de RBPO.[4]

Een RBPO die kan aantonen dat zijn risicocontracten geen significant neerwaarts risico bevatten, kan een vrijstelling van het risicocertificaat aanvragen, waarvoor aanzienlijk minder informatie nodig is dan voor een volledig risicocertificaat.  

RBPOs die niet voldoen aan de registratievereisten van de afdeling krijgen de kans om hun niet-naleving te corrigeren. De commissaris van de afdeling kan echter het risicocertificaat van een RBPO opschorten of intrekken en heeft ruime bevoegdheid om "andere maatregelen te nemen die volgens de wet passend zijn om de vereisten af te dwingen".[5]

Registratie van zorgverleners bij de HPC en CHIA

De HPC vereist momenteel dat zorgverleners die onderworpen zijn aan registratie, de hoogste entiteit in hun bedrijfsstructuur bekendmaken die zich bezighoudt met gezondheidszorg of -beheer. De registrant moet ook zijn moedermaatschappij bekendmaken.

Ongeveer 50 organisaties moesten zich in 2024 registreren, waarvan het merendeel ziekenhuisnetwerken, artsengroepen en zorgverleners op het gebied van gedragsgezondheid waren die 25 miljoen dollar of meer aan netto-inkomsten uit patiëntenzorg ontvingen van derdebetalers.  

De wet breidt het soort eigendomsinformatie uit dat zorgverlenersorganisaties aan de HPC moeten verstrekken. De regelgeving is nog in ontwikkeling, maar de HPC zal aanvullende informatie vereisen met betrekking tot belangrijke aandelenbeleggers, vastgoedbeleggingsfondsen in de gezondheidszorg en managementdienstverleners die een eigendomsbelang hebben in een zorgverlenersorganisatie.

Verder verhoogde de wet de boetes voor zorgverlenersorganisaties die geen parallelle informatie aan CHIA rapporteren van 1.000 dollar per week voor elke week van niet-naleving, met een maximum van 50.000 dollar, naar 25.000 dollar per week voor elke week van niet-naleving, zonder maximum.

Conclusie

Kennis van de registratievereisten in Massachusetts is van cruciaal belang voor RBPOs die hun financiële en operationele stabiliteit willen behouden. Daarom moeten dergelijke vereisten – zowel die voor zorgverlenersorganisaties als voor RBPOs – zorgvuldig worden bekeken voordat er risicocontracten worden aangegaan, om naleving van de regelgeving te garanderen.

* * * * *

Foley & Lardner, LLP staat klaar om u te helpen bij het aanpakken van de korte- en langetermijngevolgen van wettelijke vereisten en veranderingen. Wij beschikken over de middelen om u te helpen bij het navigeren door deze en andere belangrijke juridische overwegingen met betrekking tot bedrijfsactiviteiten en branchespecifieke kwesties. Neem contact op met de auteur, uw Foley & Lardner-relatiepartner, onze focusgebied Betalers-aanbiedersconvergentieof onze Health Care Practice Group .

[1] 211 CMR 155.02; 958 CMR 6.02.

[2] 958 CMR 6.04.

[3] 211 CMR 155.04; 155.05.

[4] Mass. Gen. Laws Ann. ch. 176T, § 3.

[5] 211 CMR 155.08.