Eén groot mooi wetsvoorstel: Bezuinigingen zullen het Medicaid-programma ontwrichten

De nieuwe federale begrotingswet, de One Big Beautiful Bill Act (de Wet), die op 4 juli 2025 van kracht werd, brengt ingrijpende wijzigingen aan in het Medicaid-programma. Zorgverleners, zorgverzekeraars, patiënten en andere belanghebbenden die werken met Medicaid-populaties moeten zich voorbereiden op deze veranderingen.

Beperkingen op het in aanmerking komen voor Medicaid of dekking

Hoewel de wet de categorieën die in aanmerking komen voor Medicaid niet expliciet beperkt, brengt het verschillende veranderingen aan die van invloed zullen zijn op het vermogen van mensen om in aanmerking te blijven komen voor Medicaid of om dit aan te tonen. Als gevolg hiervan zullen naar schatting van het Congressional Budget Office 7,8 miljoen mensen hun Medicaid-dekking verliezen en onverzekerd worden. Belanghebbenden in de hele sector moeten zich bewust zijn van deze op handen zijnde veranderingen. 

Deze Medicaid eligibility en coverage veranderingen vallen binnen drie hoofdcategorieën: (1) veranderingen die van toepassing zijn op de volwassen, niet-familiale populaties ingeschreven onder de Medicaid Coverage Expansion (MCE) onder de Affordable Care Act, (2) veranderingen die van toepassing zijn op alle Medicaid populaties, en (3) veranderingen die van toepassing zijn op de dekking voor niet-staatsburgers. 

Nieuwe vereisten voor de MCE-populatie. 

Maatschappelijke betrokkenheid / Werkvereisten. De wet verplicht alle staten om nieuwe vereisten voor "gemeenschapsbetrokkenheid" op te leggen (over het algemeen 80 uur werk, gemeenschapsdienst of onderwijs per maand) voor de MCE-populatie, met ingang van 1 januari 2027. MCE-personen die niet zijn vrijgesteld en die niet kunnen aantonen dat ze zich voldoende inzetten voor de gemeenschap, zullen worden geïnformeerd dat ze hun Medicaid-dekking zullen verliezen. Sommige personen, waaronder de "medisch kwetsbare", zijn vrijgesteld. Staten kunnen er ook voor kiezen om uitzonderingen te maken voor "kortstondige hardheidsgevallen" (zoals een ziekenhuisopname tijdens een demonstratiemaand). Een herziening van de community engagement vereisten moet minstens plaatsvinden tijdens elke herbepaling van het in aanmerking komen. 

Vaker opnieuw bepalen of iemand in aanmerking komt. De wet vereist dat staten vanaf 1 januari 2027 elke zes maanden een herbeoordeling uitvoeren voor de MCE-populatie. Voor andere populaties is een herbeoordeling om de 12 maanden vereist. MCE-personen die zijn vrijgesteld van de vereisten voor gemeenschapsbetrokkenheid zijn ook vrijgesteld van frequentere herbepalingen.

MCE kostendeling. De wet verplicht staten om vanaf 1 oktober 2028 eigen bijdragen of kostendeling op te leggen voor personen in de MCE-populatie met een inkomen tussen 100% van het federale armoedeniveau en 133% van het federale armoedeniveau. Staten mogen de juiste bedragen kiezen, maar de bedragen moeten hoger zijn dan US$0 en lager dan US$35 en minder dan 5% van het jaarinkomen. Kostendeling is niet toegestaan voor intramurale diensten of spoedeisende hulp en bepaalde andere diensten. Aanbieders mogen diensten afhankelijk maken van betaling van het eigen risico of het bedrag van de kostendeling.  

Vereisten voor alle Medicaid-populaties

Moratorium op inschrijvingsverordeningen uit het Biden-tijdperk. De wet bepaalt dat verordeningen die bedoeld zijn om de inschrijving voor Medicaid, het Children's Health Insurance Program (CHIP) en het Basisgezondheidsprogramma te stroomlijnen, niet mogen worden uitgevoerd, beheerd of gehandhaafd tot 30 september 2034. 

Verbeterde subsidiabiliteitsverificaties. De wet verplicht staten en de federale overheid om een uitgebreide nieuwe bureaucratie te ontwikkelen om toezicht te houden op informatie die door Medicaid-deelnemers wordt ingediend en deze te verifiëren, inclusief processen om adresinformatie, sofi-nummers (als de persoon er een heeft) en andere informatie die door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) noodzakelijk wordt geacht, te verkrijgen. De wet geeft de HHS nieuwe bevoegdheden om deze informatie uit bepaalde bronnen te verkrijgen. Bovendien moeten de staten een "Death Master File" of een opvolgend systeem raadplegen om te bepalen of iemand die is ingeschreven voor medische bijstand overleden is. 

Beperking van dekking met terugwerkende kracht. De dekking van Medicaid strekt zich momenteel met terugwerkende kracht uit tot de derde maand voor de maand waarin iemand zich inschrijft, waardoor het programma kosten kan dekken die gemaakt zijn voor de indiening van de aanvraag. De wet verkort deze periode tot één maand voorafgaand aan de maand van inschrijving voor MCE-personen en twee maanden voorafgaand voor alle andere ingeschrevenen. Deze wijzigingen zijn van toepassing op aanvragen die worden ingediend op of na 1 januari 2027. 

Beperkingen op Medicaid-dekking voor niet-staatsburgers

Herformulering van het verbod op medicaiddekking voor niet-gekwalificeerde vreemdelingen. Krachtens de wet is met ingang van 1 oktober 2026, tenzij een uitzondering van toepassing is, federale Medicaid-financiering niet beschikbaar voor Medicaid-uitgaven die aan een persoon worden verstrekt, tenzij de persoon (1) een inwoner is van een van de 50 staten, D.C., of een territorium, en (2) een burger of onderdaan is van de VS, een legaal toegelaten vreemdeling voor permanent verblijf, of bepaalde Cubaanse burgers of onderdanen. Deze formulering vervangt en herformuleert de formulering die momenteel in de Medicaid-wet staat. De wet behoudt uitzonderingen voor dekking van noodhulpdiensten door de staat, evenals een optie voor de staat om zwangerschapsdiensten te dekken voor legaal toegelaten vreemdelingen. 

Nieuwe beperkingen op Medicaid-betalingen en -financiering

Afgezien van de beperkingen op het in aanmerking komen voor Medicaid, legt de wet nieuwe eisen op die naar verwachting miljarden dollars aan financiering uit het Medicaid-programma zullen halen. Deze middelen komen voort uit nieuwe beperkingen of verminderingen in de mogelijkheden van staten om aanvullende betalingen te doen ter ondersteuning van hun Medicaid-aanbieders. 

Beperkingen op gezondheidszorggerelateerde belastingen voor Medicaid. De wet brengt twee belangrijke wijzigingen aan die de mogelijkheden van staten beperken om gebruik te maken van belastingen op zorgverleners of verbonden entiteiten om een bron te ontwikkelen voor het niet-federale aandeel in Medicaid-betalingen. Op dit moment gebruikt elke staat, behalve Alaska, belastingen op zorgverleners of beheersplannen om inkomsten te genereren voor aanvullende Medicaid-betalingen. De belastingen worden meestal gebruikt ten gunste van ziekenhuizen en andere institutionele zorgverleners, maar in sommige staten worden er gerichte tariefverhogingen mee gefinancierd, zoals voor eerstelijnszorg, gedragsgeneeskunde of spoedeisende hulp. 

• Herstructurering vereist. Met onmiddellijke ingang, tenzij de HHS een overgangsperiode vaststelt, vereist de wet dat alle nieuwe en bestaande gezondheidszorggerelateerde belastingen voldoen aan een nieuwe test die verbiedt dat de belasting wordt gebruikt als het niet-federale aandeel in Medicaid-betalingen als de belasting wordt geheven tegen een hoger tarief op Medicaid-belastbare eenheden of op een groep die wordt gedefinieerd door zijn hogere volume aan Medicaid-belastbare eenheden. De gezondheidszorggerelateerde belastingen in bijna elke staat zullen geherstructureerd moeten worden om aan deze vereiste te voldoen. Als ze niet geherstructureerd kunnen worden, verliest de staat een belangrijke financieringsbron voor Medicaid-betalingen.
• Nieuwe beperkingen voor de hoogte van belastingen op gezondheidszorg. Bovendien zal de wet een strenger onderzoek toepassen op gezondheidszorggerelateerde belastingen die een verlaagde drempel overschrijden. Momenteel zijn de meeste gezondheidszorggerelateerde belastingen zo gestructureerd dat ze minder dan 6% van de inkomsten van de belastingbetaler genereren. Voor alle staten is de drempel beperkt tot het percentage dat is goedgekeurd op de datum van inwerkingtreding. Als een staat een nieuwe zorggerelateerde belasting voorstelt op een categorie van leveranciers of diensten die voorheen niet belast werden, is de toepasselijke limiet 0%. Voor staten die de MCE-uitbreiding onder de Affordable Care Act hebben aangenomen, wordt de 6%-limiet elk fiscaal jaar vanaf 1 oktober 2026 met 0,5% verlaagd, tot 3,5% in fiscaal jaar 2032. 

Verlagingen van aanvullende betalingen voor beheerde zorg. Voor staten met een hoge penetratie van Medicaid managed care hebben staten steeds meer vertrouwd op een mechanisme om ervoor te zorgen dat Medicaid-plannen aanvullende financiële steun bieden voor bepaalde klassen van aanbieders. Onder regels uitgegeven door de regering Biden in 2024, mochten gerichte betalingen voor intramurale of extramurale ziekenhuisdiensten, verpleegfaciliteiten of professionele diensten in een academisch medisch centrum worden verhoogd tot bedragen tot, maar niet hoger dan, het gemiddelde commerciële tarief voor dezelfde diensten. Deze verhogingen maakten deel uit van een poging om de toegang tot zorg in het Medicaid-programma te ondersteunen, waarbij erkend werd dat Medicaid managed care-plannen moesten concurreren met commerciële plannen bij het opzetten van netwerken van zorgverleners. 

• Door de staat geregisseerde betalingen zullen nu beperkt zijn tot het Medicare equivalent tarief. De wet vereist dat de HHS haar regelgeving herziet om de limiet van het gemiddelde commerciële tarief te schrappen en te vervangen door een limiet die gelijk is aan de Medicare-betalingstarieven, of, in staten die de MCE-uitbreiding onder de Affordable Care Act niet hebben aangenomen, 110% van de Medicare-tarieven. Hoewel er geografische variatie is in de tarieven, liggen de Medicare-tarieven in de meeste gevallen aanzienlijk onder het gemiddelde commerciële tarief. 
• Bestaande door de staat gedicteerde betalingen blijven bestaan. Hoewel de wet de mogelijkheden van staten om nieuwe op de staat gerichte betalingen voor te stellen zal beperken, blijven de bestaande op de staat gerichte betalingen op hun huidige niveau tot het begin van de beoordelingsperioden op of na 1 januari 2028. Na die datum moet het bedrag van de gerichte betalingen elk jaar met 10% worden verlaagd tot het totaal van de betalingen niet langer hoger is dan de Medicare-limiet. 

Andere verlagingen van federale steun

• Hulpdiensten voor niet-gekwalificeerde vreemdelingen. Met ingang van 1 oktober 2026 zal de wet staten niet langer de mogelijkheid bieden om de van toepassing zijnde verhoogde matchingtarieven te claimen voor spoedeisende hulp aan niet-gekwalificeerde vreemdelingen. Deze bepaling is een directe overdracht van steun van de federale overheid naar de staten, in het bijzonder in die staten die de MCE-uitbreiding onder de Affordable Care Act hebben geïmplementeerd. 
• Vermindering van de stimulans voor staten om de Medicaid-uitbreiding aan te nemen. De wet schrapt ook de wetgeving die staten zou hebben toegestaan om verhoogde federale matching funds te claimen voor de eerste acht kwartalen nadat ze de MCE-uitbreiding hadden aangenomen. 

Geen verlenging van de Medicaid DSH-cuts. De wet verlengt de eerder geplande verlagingen van de betalingen aan ziekenhuizen met een onevenredig deel van de Medicaid (DSH) niet. Deze betalingen zouden vanaf oktober 2025 drie jaar lang met 8 miljard dollar per jaar worden verlaagd.

Belangrijkste opmerkingen

De veranderingen in de wet zijn bedoeld om de federale uitgaven voor het Medicaid-programma te verminderen en zullen de staten ertoe aanzetten hun programma's opnieuw op te zetten om aan de vereisten te voldoen, terwijl de toegang gehandhaafd blijft en in lokale behoeften wordt voorzien. In elke staat zullen belangrijke wets- en beleidswijzigingen plaatsvinden, waaronder herzieningen van de Medicaid-belastingen, aanvullende betalingen en inschrijvingsprocessen en -vereisten. 

Belanghebbenden die werken met Medicaid-populaties moeten deze veranderingen in de gaten houden en strategieën ontwikkelen om ze te beïnvloeden. Ze moeten ook hun financiële prognoses aanpassen aan de veranderingen om rekening te houden met de nieuwe omgeving. De advocaten van Foley kunnen u helpen de impact van de vereisten op uw bedrijf te analyseren en strategieën te ontwikkelen om samen te werken met staats-, lokale of federale instanties om de mogelijke impact te beperken.  

Bij Foley adviseren we gezondheidszorgbedrijven en -aanbieders in het hele land actief over hoe te reageren op dit veranderende juridische landschap. Van beleidsontwikkeling en nalevingsstrategieën tot handhavingsverdediging, wij zijn er om u te helpen. Neem contact op met de auteur, uw Foley-relatiepartner of onze Praktijkgroep Gezondheidszorg en Gezondheidszorg & Life Sciences Sector met vragen.