CY 2026 Medicare PFS voorgestelde regel: Takeaways voor Telehealth

In juli 2025 publiceerde de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) de CY 2026 Medicare Physician Fee Schedule (PFS) voorgestelde regel (de Proposed Rule), die verschillende voorgestelde wijzigingen bevatte om het telegezondheidsbeleid van Medicare uit te breiden om de toegang te verbeteren, de flexibiliteit te vergroten en de vooruitgang in technologie en klinische praktijk beter te weerspiegelen.

Opmerkingen over de Proposed Rule kunnen worden ingediend tot 11:59 p.m. EDT 12 september 2025. Voor CMS' samenvatting van alle voorgestelde wijzigingen, zie het volgende:

Belangrijkste wijzigingen in de voorgestelde regel

A. Stroomlijnen van de lijst en het beoordelingsproces van telegezondheidsdiensten

Momenteel volgt CMS een proces van vijf stappen voor het maken van wijzigingen in de Medicare Telehealth Services List (een lijst die aangeeft welke diensten kunnen worden uitgevoerd als telehealth en niet beperkt zijn tot persoonlijke ontmoetingen):

Controleer of de dienst afzonderlijk betaalbaar is onder de Medicare PFS.
Bepaal of de dienst valt onder de speciale betalingsregels van Medicare voor telegezondheidsdiensten(42 U.S.C. § 1395m(m)).
Controleer de HCPCS-code voor de dienst om er zeker van te zijn dat elk onderdeel van de dienst kan worden geleverd via een "interactief telecommunicatiesysteem", zoals gedefinieerd in 42 C.F.R. § 410.78(a)(3).
Beoordeel of de dienst overeenkomt met een dienst die al is goedgekeurd voor permanente dekking van telegezondheidszorg.
Evalueer of het uitvoeren van de dienst via telehealth een vergelijkbaar klinisch voordeel oplevert als wanneer de dienst in persoon wordt uitgevoerd.

In de Proposed Rule stelde CMS dat stakeholders het onduidelijk vonden hoeveel klinisch bewijs er nodig was om een dienst permanent op de Telehealth Services List te zetten, en voor nieuwe of zelden gebruikte diensten was het vaak moeilijk om relevante studies te vinden die de toevoeging van de dienst ondersteunden. CMS erkende dat het huidige vijfstappenproces niet genoeg recht doet aan het professionele oordeel van artsen en behandelaars en dat zij als clinici het meest geschikt zijn om te bepalen of een dienst veilig en effectief kan worden verleend via telehealth.

In reactie hierop stelt CMS voor om het proces te vereenvoudigen door stap 4 en 5 te verwijderen en de "voorlopige" of "permanente" aanduidingen te schrappen. CMS verklaarde dat alle diensten die momenteel op de Telehealth Services List staan of in de toekomst zullen worden toegevoegd, als permanent zullen worden beschouwd. CMS merkte op dat het zich het recht voorbehoudt om diensten van de lijst te verwijderen op basis van intern onderzoek of feedback van belanghebbenden. CMS benadrukte ook dat de toevoeging van een dienst aan de Telehealth Services List niet betekent dat deze in elk klinisch scenario via telehealth kan worden geleverd. In plaats daarvan moeten artsen of behandelaars hun professionele oordeel gebruiken om per geval de geschikte modaliteit te bepalen.

B. Voorgestelde toevoegingen en schrappingen van Telehealth-codes

CMS verklaarde dat het meerdere verzoeken heeft ontvangen om verschillende diensten toe te voegen aan de Medicare Telehealth Services List voor CY 2026. Van belang zijn de telegeneeskunde E/M diensten (98000-98015). CMS legde uit dat deze diensten niet voldoen aan de criteria van stap 1 van het beoordelingsproces omdat ze niet afzonderlijk vergoed worden onder de Medicare PFS wanneer ze persoonlijk worden verstrekt, en daarom ook niet afzonderlijk vergoed zullen worden wanneer ze via telehealth worden verstrekt.

CMS stelt voor de volgende codes toe te voegen aan de Medicare Telehealth Services List:

G0473 - Groepsbegeleiding voor obesitas
G0545 - Infectieziekte Add-On
90849 - Groepspsychotherapie voor meerdere gezinnen
92622 en 92623 - auditieve osseogeïntegreerde geluidsprocessor

CMS stelt ook voor om G0136 - Social Determinants of Health Risk Assessment (Risicobeoordeling sociale gezondheidsdeterminanten) te verwijderen, omdat de kosten voor deze dienst al zijn opgenomen in bestaande codes, zoals E/M-bezoeken.

C. Verwijderen van frequentielimieten voor telegezondheidsbezoeken

Voor de COVID-19 noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid (PHE), beperkte CMS hoe vaak artsen en zorgverleners bepaalde diensten via telehealth konden verlenen vanwege bezorgdheid over de acuïteit en complexiteit van de patiënt. De frequentiebeperkingen waren onder andere:

Eén volgend opnamebezoek om de drie dagen.
Eén volgend bezoek aan een verpleeginstelling om de 14 dagen.
Eén consultatie kritieke zorg per dag.

Tijdens het COVID-19 PHE schafte CMS de frequentiebeperkingen tijdelijk af om ervoor te zorgen dat patiënten op afstand toegang konden krijgen tot noodzakelijke zorg. Toen het COVID-19 PHE in mei 2023 eindigde, werden de frequentielimieten technisch gezien hervat, maar CMS maakte gebruik van handhavingsvrijheid en paste ze niet strikt toe gedurende de rest van 2023. Voor CY 2025 schortte CMS de frequentielimieten weer formeel op.

CMS stelt nu voor om de frequentielimieten voor de volgende codes permanent af te schaffen:

Latere opname: 99231, 99232, 99233
Vervolgbezoek verpleeginstelling: 99307, 99308, 99309, 99310
Consultatiediensten voor kritieke zorg: G0508, G0509

CMS' analyse van declaratiegegevens toonde aan dat deze diensten zelden vaak genoeg worden verleend om aan de beperkingen te voldoen, en minder dan 5% van de begunstigden die de diensten ontvingen, ontvingen deze via telehealth. CMS herhaalde dat artsen en zorgverleners het beste in staat zijn om per geval te beslissen of telehealth klinisch geschikt is, waarbij de keuze van de patiënt, de veiligheid en de klinische omstandigheden in balans zijn. CMS herinnert artsen en behandelaars eraan dat het verwijderen van de frequentiebeperkingen niet betekent dat de diensten altijd geschikt zijn via telehealth, maar dat zij hun oordeel moeten gebruiken om te beslissen welke modaliteit geschikt is.

D. Permanent Audio-Video Direct Toezicht

CMS eist dat bepaalde Medicare Deel B diensten, waaronder diagnostische tests en incidentele diensten, geleverd worden onder één van drie toezichtniveaus door een arts of andere behandelaar: algemeen, direct of persoonlijk toezicht. In het verleden betekende directe supervisie dat de superviserende arts fysiek aanwezig moest zijn in de praktijkruimte en onmiddellijk beschikbaar moest zijn, maar niet noodzakelijkerwijs in dezelfde kamer. Tijdens het COVID-19 PHE stond CMS toe dat aan "onmiddellijke beschikbaarheid" virtueel werd voldaan door middel van tweewegs, realtime audio/videotechnologie. Deze flexibiliteit werd verlengd tot 31 december 2025.

Voor diensten die na 31 december 2025 worden geleverd, stelt CMS voor om permanent toe te staan dat direct toezicht ook virtuele aanwezigheid via audio-video technologie omvat (met uitzondering van audio-only) voor alle diensten die worden beschreven onder 42 C.F.R. § 410.26, met uitzondering van diensten met een globale chirurgie-indicator van 010 of 090, vanwege de hogere veiligheidsrisico's voor patiënten die gepaard gaan met deze complexere of intensievere procedures. Dit beleid zou ook van toepassing zijn op de van toepassing zijnde diensten onder 42 C.F.R. § 410.32, inclusief hartrevalidatie, longrevalidatie en intensieve hartrevalidatie.

CMS benadrukt nogmaals dat dit niet betekent dat virtueel toezicht geschikt is voor elke dienst of patiënt en dat artsen en behandelaars hun professionele oordeel moeten gebruiken om te bepalen welke manier van toezicht in elk geval geschikt is.

E. Uitbreiding van de dekking voor digitale ADHD-therapeutica

CMS stelt voor om de betaling voor digitale geestelijke gezondheidszorg behandeling (DMHT) codes G0552, G0553, en G0554 uit te breiden met bepaalde door de FDA goedgekeurde digitale therapeutische hulpmiddelen voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) die worden gebruikt als aanvulling op een behandeling onder toezicht van een arts en voldoen aan speciale controles, zoals het gebruik van gevalideerde effectiviteitsmetingen. CMS erkende dat technologieën en DMHT-therapieën zich snel ontwikkelen en dat het momenteel niet over voldoende informatie beschikt om nationale prijzen vast te stellen voor hulpmiddelen die onder G0552 vallen. Betaling voor G0552 zal daarom bepaald blijven worden door de betreffende Medicare Administrative Contractor. CMS is ook op zoek naar input over de vraag of er een coderings- en betalingsbeleid moet komen voor hulpmiddelen voor de behandeling van gastro-intestinale aandoeningen, slaapstoornissen en fibromyalgie.

F. Nieuwe dekking voor bewaking op afstand (RPM/RTM)

CMS stelt nieuwe codes voor voor fysiologische monitoring op afstand (RPM) en therapeutische monitoring op afstand (RTM) die 10-19 minuten managementtijd in een kalendermaand zouden dekken en nieuwe leveringscodes voor apparaten die gegevensoverdracht over een periode van 2-15 dagen per periode van 30 dagen mogelijk zouden maken. Lees ons artikel "Remote Patient Monitoring (RPM) en Remote Therapeutic Monitoring (RTM): What You Need to Know About CMS' Proposed Changes," voor meer discussie over de voorgestelde belangrijke wijzigingen voor remote monitoring services.

G. Verhoogde vergoeding voor faciliteit van de plaats van herkomst

CMS stelt voor de telehealth originating site facility fee payment (Q3014) te verhogen van $31,01 naar $31,85 voor CY 2026.

Niet opgenomen in de voorgestelde regel

Een opmerkelijke omissie in de Proposed Rule is de vermelding van de huidige flexibiliteit die het mogelijk maakt voor artsen op afstand om te factureren onder hun huidige ingeschreven praktijklocatie in plaats van hun thuisadres bij het leveren van telegezondheidsdiensten vanuit huis. Dit beleid werd verlengd voor CY 2025 na sterke steun van belanghebbenden, die zorgen over veiligheid, privacy en administratieve lasten benadrukten. Ondanks oproepen om de flexibiliteit permanent te maken, heeft CMS hier in de Proposed Rule geen aandacht aan besteed. Gezien de impact op telezorgwerkers moeten belanghebbenden overwegen er bij CMS op aan te dringen deze flexibiliteit expliciet voort te zetten of permanent te maken.

Laat je stem horen

Belanghebbenden worden aangemoedigd om deel te nemen aan het commentaarproces en hun inzichten over de voorgestelde regel te delen. Opmerkingen kunnen worden ingediend tot 11:59 p.m. EDT 12 september 2025. Belanghebbenden kunnen hun opmerkingen hier elektronisch of per gewone of expresse post naar het volgende adres sturen:

Gewone post: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1832-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016
Express Overnight Mail: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1832-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850

Alle correspondentie, inclusief bijlagen, moet een verwijzing bevatten naar "CMS-1832-P".

Conclusie

De voorgestelde regel neemt belangrijke stappen in de richting van het moderniseren van het Medicare-kader voor telegezondheidszorg door het vereenvoudigen van het beoordelingsproces van de Telehealth Services List, het permanent toestaan van real-time, audio-video supervisie in bepaalde omstandigheden, het opheffen van de frequentiebeperkingen voor bepaalde diensten en het uitbreiden van de dekking van DTx en RPM/RTM - veranderingen die de reikwijdte van telegezondheidszorg en vergoeding kunnen vergroten. Ook bemoedigend is CMS's respect voor het professionele oordeel van artsen en behandelaars bij het bepalen van de juiste servicemodaliteit voor hun patiënten, evenals de erkenning dat de technologie zich zal blijven ontwikkelen en het mogelijk zal maken dat meer diensten veilig via telehealth kunnen worden geleverd en vergoed onder de Medicare PFS.

De algemene impact van de voorgestelde regel blijft echter gebonden aan het wettelijke Medicare telehealth kader. De wettelijke telehealth flexibiliteiten, waaronder het opheffen van geografische beperkingen en het toestaan dat het huis van de begunstigde een in aanmerking komende locatie is voor elke telehealth dienst, zullen aflopen op 30 september 2025, zonder verdere wetgevende actie. Belanghebbenden worden aangemoedigd om er bij het Congres op aan te blijven dringen om de flexibiliteit te verlengen of permanent te maken.

Meer weten?

Ga voor meer informatie over telegeneeskunde, telegezondheidszorg, virtuele zorg, patiëntenbewaking op afstand, digitale gezondheid en andere innovaties in de gezondheidszorg, waaronder het team, publicaties en ervaringen van vertegenwoordigers naar Foley's brancheteam telegeneeskunde en digitale gezondheid.