Gouverneur van Texas vaardigt nieuwe richtlijn uit inzake handhaving van Medicaid-fraude: vijf dingen die managed care-organisaties nu moeten doen
Belangrijkste opmerkingen:
- Verbeterde controle van MCO SIU's: Alle Medicaid Managed Care-organisaties moeten aantonen dat ze volledig voldoen aan de vereisten van Texas op het gebied van personeelsbezetting en onderzoeksactiviteiten van SIU's. Verwacht snelle verificatie-inspanningen.
- Gerichte beoordelingen staan op het punt te gebeuren: HHSC en OIG zullen prioriteit geven aan risicovolle dienstverleningsgebieden, waarbij autismezorg als eerste aan de beurt is met een rapportagetermijn in juni 2026.
- Versnelde handhavingstermijnen: Aangezien er op 15 maart 2026 een voortgangsrapport aan de gouverneur moet worden voorgelegd, zijn instanties waarschijnlijk al begonnen met beoordelingen, audits en contacten met MCO's en zorgverleners.
Op 16 januari 2026 vaardigde gouverneur Greg Abbott een richtlijn uit aan de Texas Health and Human Services Commission (HHSC) en het Office of Inspector General (OIG) van de HHSC om de inspanningen ter bestrijding van Medicaid-fraude op te voeren. Dit initiatief weerspiegelt de federale prioriteiten die door de regering-Trump zijn vastgesteld met betrekking tot systematische fraude in door Medicaid gefinancierde programma's.
Gezien de specifieke aandacht van de gouverneur voor Managed Care Organizations (MCO's) en verschillende risicovolle dienstverleningsgebieden, volgen hier vijf belangrijke punten en actiepunten die uw organisaties onmiddellijk in overweging moeten nemen:
1. Zorg voor voldoende personeel bij de SIU en naleving van de regels
Gouverneur Abbott heeft de HHSC expliciet opgedragen ervoor te zorgen dat alle Medicaid MCO's volledig bemande Special Investigations Units (SIU's) in stand houden. Naast het louter inzetten van personeel moeten MCO's aantonen dat ze alle wettelijk vereiste onderzoeksactiviteiten uitvoeren.
Wat u nu kunt doen: Voer onmiddellijk een interne audit uit van de personeelsbezetting en documentatie van uw SIU om te controleren of de onderzoeksworkflows voldoen aan de wettelijke normen.
2. Bereid u voor op gerichte beleids- en gebruiksbeoordelingen
De OIG en HHSC hebben de opdracht gekregen om gerichte beoordelingen uit te voeren van het beleid van MCO's, waarbij ze zich specifiek richten op diensten die het meest vatbaar zijn voor fraude, verspilling en misbruik.
Wat u nu kunt doen: Evalueer opnieuw het interne beleid en de protocollen voor gebruiksbeheer voor risicovolle dienstverlening, om ervoor te zorgen dat u voorbereid bent op strengere regelgeving.
3. Onmiddellijke focus op autismezorg
De gouverneur heeft opdracht gegeven tot een gericht onderzoek naar het gebruik van autismezorg, met een formeel rapport dat in juni 2026 moet worden ingediend. Dit betekent dat zorgverleners en MCO's die betrokken zijn bij de levering of vergoeding van autismezorg de komende maanden onder de loep zullen worden genomen.
Wat u nu kunt doen: Zorgverleners en verzekeraars die actief zijn op het gebied van autismezorg moeten proactief hun factureringspatronen en gebruiksgegevens controleren op uitschieters of mogelijke nalevingslacunes.
4. Verwacht meer audits en 'verbeterde' SIU-training
De OIG zal haar middelen herverdelen om verdachte frauduleuze activiteiten agressiever te onderzoeken, gebruikmakend van haar ruime bevoegdheden onder hoofdstuk 544 van de Texas Government Code. Daarnaast is de staat van plan om aanvullende training te geven aan MCO SIU's om hun vermogen om fraude te voorkomen, op te sporen en uit te bannen te versterken.
Wat u nu kunt doen: Bereid uw compliance-teams voor op meer interactie met de OIG. Zorg ervoor dat uw personeel voorbereid is op door de staat georganiseerde trainingssessies en dat uw interne rapportagesystemen klaar zijn voor frequentere audits en inspecties.
5. Agressieve tijdlijn voor voortgangsrapporten
De gouverneur heeft de OIG en HHSC een deadline gesteld om zijn kantoor uiterlijk op 15 maart 2026 een voortgangsrapport te verstrekken. Deze korte deadline suggereert dat de instanties op zoek zullen zijn naar onmiddellijke resultaten en vrijwel direct met hun outreach-activiteiten en onderzoeken zullen beginnen.
Wat u nu kunt doen: wacht niet op een formele kennisgeving van een audit. Gezien de deadline in maart zijn de 'proactieve maatregelen' van de staat waarschijnlijk al in gang gezet.
Vooruitblik
De richtlijn van de gouverneur versterkt de verplichting van overheidsinstanties om "proactieve maatregelen te nemen om fraude te voorkomen ... om ten onrechte betaalde gelden terug te vorderen en om degenen die de wet overtreden ter verantwoording te roepen". MCO's en zorgverleners moeten nu actie ondernemen om hun compliance-infrastructuur te herzien, onderzoeksprotocollen aan te scherpen en zich voor te bereiden op een grotere betrokkenheid van de staat. Neem bij vragen contact op met een lid van de Texas Government Solutions Group van Foley.
Over Foley's Texas Government Solutions Group
Het Texas Government Solutions-team van Foley & Lardner biedt cliënten ongeëvenaarde juridische en wetgevende vertegenwoordiging en advies. De advocaten en lobbyisten behandelen wetgevings- en regelgevingsvoorstellen in het Capitool van Texas en bij overheidsinstanties. De groep adviseert cliënten over belangrijke overheidsprocessen en rechtsgebieden op basis van tientallen jaren gezamenlijke juridische of overheidservaring. Ons kantoor in Austin herbergt ook een uniek team voor verdediging en onderzoek (GEDI) en procesvoering op het gebied van federale, staats- en lokale overheidshandhaving, evenals verschillende leden van Foley's nationale praktijk voor procureurs-generaal.
