CMS continua a apertar o cinto nos departamentos hospitalares fora do campus baseados em prestadores de serviços
Os hospitais com departamentos externos (PBDs) podem querer repensar os seus planos para o final das férias de verão, a fim de se concentrarem numa recente série de regulamentos propostos pelo Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) que visam controlar o reembolso do Medicare para serviços hospitalares ambulatoriais – incluindo em locais externos isentos/antigos.
Em 25 de julho, a CMS emitiu uma proposta de regulamentação para o Sistema de Pagamento Prospectivo para Pacientes Ambulatoriais (OPPS) de 2019, deixando claro que a CMS acredita que a Seção 603 da Lei Orçamentária Bipartidária de 2015 (codificada em 42 U.S.C. § 1395l; 81 Fed. Reg. 79562 (14 de novembro de 2016)) (Seção 603 da BiBA) não foi suficientemente longe para abordar algumas de suas preocupações relacionadas às mudanças nos ambientes de atendimento e à utilização excessiva em ambientes hospitalares ambulatoriais. Conforme proposto, a mudança para o ano civil de 2019:
- Reverter para as proibições anteriormente propostas pela CMS sobre a «expansão de serviços», limitando efetivamente os PBDs isentos de procurar taxas hospitalares mais elevadas para serviços fora de uma família clínica definida de serviços que foram prestados no PBD entre 1 de novembro de 2014 e 1 de novembro de 2015.
- Limitar a taxa OPPS do Medicare para serviços de consultas clínicas prestados por qualquer PBD fora do campus, seja ele isento (grandfathered) ou não isento, para igualar a taxa de pagamento da Tabela de Honorários Médicos (PFS) específica do local. Em outras palavras, todas as consultas clínicas ambulatoriais seriam reembolsadas em uma base neutra em relação ao local, a taxas equivalentes às dos consultórios médicos, se prestadas em um local fora do campus.
Neste momento, não está claro se alguma dessas alterações será finalizada. A CMS está a solicitar comentários sobre esta proposta até 24 de setembro de 2018.
Separadamente, em 12 de julho de 2018, a CMS publicou a proposta de regulamentação CMS-1693-P (83 Fed. Reg. 35704 (27 de julho de 2018)), na qual propõe continuar com o atual ajustador de redução de 40% nas taxas de reembolso PBD não isentas e nas taxas de reembolso atualmente aplicadas aos programas de hospitalização parcial (PHP) por tempo indeterminado. A CMS está a solicitar comentários sobre a sua proposta para o ano civil de 2019 até 10 de setembro de 2018.
Por fim, a CMS continua a visar o uso de medicamentos 340B fornecidos em departamentos ambulatoriais fora do campus hospitalar, propondo uma redução drástica na taxa para esses medicamentos fornecidos em PBDs não isentos, a uma taxa equivalente à taxa em PBDs isentos, preço médio de venda (ASP) menos 22,5%.
Contexto das alterações ao OPPS
A BiBA 603, juntamente com os seus regulamentos de implementação 42 C.F.R. § 416.1 et. seq. emitidos um ano depois, fez com que os novos PBDs hospitalares fora do campus e não isentos deixassem de ser reembolsados ao abrigo do OPPS. Por outras palavras, a antiga vantagem financeira para locais com estatuto de prestador desapareceu em grande parte para novos projetos ambulatórios, com o pagamento aproximando-se do que seria pago pelo serviço se fosse realizado num consultório médico. Os PBDs fora do campus que faturaram ao abrigo do OPPS a partir de 2 de novembro de 2015 foram considerados «excecionais» para efeitos do BiBA 603 e ficaram isentos de reduções nas taxas.
Apesar da BiBA 603, a CMS continua preocupada com a elevada taxa de crescimento contínua do OPPS e acredita que o atual esquema de pagamento — em vez das necessidades dos pacientes — continua a influenciar as decisões relativas ao local de prestação dos serviços.
Perspectiva da Foley sobre as alterações – Estamos profundamente preocupados com esta proposta, uma vez que visa implementar as chamadas reduções de pagamento neutras em termos de localização em departamentos ambulatoriais fora do campus, para além do que o Congresso pretendia. Se o Congresso tivesse a intenção de aplicar a neutralidade em termos de localização a locais excecionais, teria feito isso por conta própria. Mas, é claro, não foi isso que o Congresso fez. Em vez disso, o Congresso estabeleceu um compromisso quanto aos PBDs fora do campus que teriam restrições no reembolso e aqueles que não teriam. Em sua sabedoria, o Congresso traçou uma linha divisória em torno daqueles que estavam a faturar OPPS antes de 2 de novembro de 2015. A CMS está a propor a criação de uma lei e a anular a vontade do Congresso, eliminando os benefícios dos locais isentos (grandfathered). Se a CMS implementar esta proposta, ela será contestada.
Sem neutralidade orçamental
A CMS propõe implementar o método proposto de forma não neutra em termos orçamentais. Por lei, os ajustes ao abrigo do OPPS devem ser feitos de forma neutra em termos orçamentais, ou seja, de modo a que o montante estimado das despesas para o ano não varie do montante estimado caso os ajustes não tivessem sido feitos. Argumentando que a implementação das suas propostas de uma forma neutra em termos orçamentais não reduziria adequadamente o volume global desnecessário de serviços PBD cobertos, a CMS está a assumir uma posição conveniente de que as suas propostas se referem a um método para controlar os aumentos no volume de serviços PBD cobertos, em vez de um ajuste que seria limitado pelas disposições de neutralidade orçamental da Lei da Segurança Social.
Perspectiva da Foley sobre a neutralidade orçamental – Respeitosamente, discordamos dessa interpretação. Em nossa opinião, embora possa ser um tipo diferente de ajuste de taxa implementado pela CMS, ainda assim é um ajuste de taxa. E o Congresso declarou que os ajustes de taxa devem ser feitos (se for o caso) com base na neutralidade orçamental.
Neutralidade do site – Limites propostos para a expansão dos serviços
A regra proposta visa limitar a capacidade dos PBDs fora do campus de expandir os serviços que prestam. A CMS agrupou vários serviços como «famílias clínicas de serviços» (Tabela 32 da regra proposta). Conforme proposto, se um PBD fora do campus quiser prestar um novo serviço que não esteja incluído na «família clínica de serviços» que ofereceu — e faturou — durante o período de referência de 1 de novembro de 2014 a 1 de novembro de 2015, então será pago pelo novo serviço à taxa PFS mais baixa. A CMS está a aceitar comentários públicos sobre se um período de referência diferente, como três ou seis meses, deve ser usado para PBDs fora do campus que começaram a fornecer serviços e a faturar após 1 de novembro de 2014, ou que cumpriram o requisito de construção intermediária.
Novas propostas de reembolso
Remoção do diferencial de pagamento fora do local/limitação do pagamento OPPS para outros serviços
Conforme mencionado acima, a CMS propõe limitar os pagamentos OPPS para serviços de consultas clínicas prestados por PBDs fora do campus, tanto isentos como não isentos, à taxa PFS específica do local equivalente (código HCPCS G0463). Embora a regra atualmente proponha apenas a neutralidade do local para serviços de consultas clínicas, a CMS está a solicitar comentários para ajudar a identificar outros itens e serviços prestados em PBDs que também deveriam receber redução de pagamento semelhante.
A CMS está a aceitar comentários sobre outras propostas que reduziriam ainda mais as taxas de utilização do PBD, incluindo como o Medicare poderia definir os termos «desnecessário» e «aumento» para serviços (exceto consultas clínicas) que podem ser realizados em vários contextos de cuidados de saúde.
Uma questão intrigante levantada pela CMS é se a autorização prévia deve ser considerada como um método para controlar a utilização excessiva dos serviços. Isso seria uma mudança fundamental no reembolso do Medicare, seguindo o exemplo dos pagadores comerciais. Pode ser uma abordagem útil para determinados serviços, particularmente procedimentos de alto custo que têm altas taxas de recusa ou status de cobertura incerto (como cirurgia de redesignação de género). Também pode reduzir as recusas retroativas de necessidade médica para os prestadores. Outros modelos de negócios de pagadores comerciais, como a revisão de utilização, também estão a ser considerados pela CMS. Essas estratégias merecem uma consideração cuidadosa.
PFS para o ano civil de 2017 – Fixação de determinadas taxas BIBA 603 em vigor
No âmbito do PFS para o ano civil de 2017, a CMS propõe continuar com a sua abordagem atual de permitir que os PBDs fora do campus não isentos cobrem itens e serviços não isentos numa reclamação institucional utilizando um modificador «PN», com uma percentagem de ajuste de 40%. Originalmente proposto como uma solução provisória para enfrentar os desafios tecnológicos na implementação da estrutura de taxas do BiBA 603, o ajustador de relatividade e a taxa com desconto de 40% continuariam em vigor como mecanismo de pagamento no ano civil de 2019 e nos anos seguintes, até que uma opção viável fosse concretizada.
A regra proposta para o ano civil de 2019 também continuaria a definir a taxa de pagamento para serviços de programa de hospitalização parcial (PHP) oferecidos por PBDs fora do campus não isentos às taxas diárias mais baixas aplicáveis aos Centros Comunitários de Saúde Mental (CMHCs). Os PBDs não seriam obrigados a se inscrever como CMHCs para esse fim. A CMS propõe manter esta taxa em vigor num futuro previsível, até que dados atualizados ou outras considerações indiquem que é necessária uma alteração à abordagem.
Conclusões
A CMS está a usar o OPPS CY 2019 como uma oportunidade para reduzir as vantagens atualmente usufruídas pelos PBDs isentos. Isso pode prenunciar uma tendência para eliminar as diferenças de pagamento entre instalações fora do campus isentas e não isentas. Muitas instalações trabalham arduamente para manter esse estatuto para as suas localizações fora do campus. Se finalizadas, as propostas forçarão os prestadores a repensar como e onde fornecem determinados itens e serviços. Encorajamos as partes interessadas a enviar comentários dentro dos prazos acima indicados.
