A atualização do CMS às regulamentações de cuidados geridos do Medicaid deve provocar mudanças significativas

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram a versão final das tão esperadas revisões dos regulamentos que regem os cuidados geridos pelo Medicaid (a «Regra Final»). Proposto pela primeira vez em maio de 2015, a Regra Final atualiza e amplia as regras federais que regem a operação, contratação, supervisão e pagamento dos planos de cuidados geridos pelo Medicaid. Os principais temas articulados na Regra Final incluem o desejo de melhorar a consistência entre os planos de cuidados geridos pelo Medicaid e os planos que operam nos mercados comerciais ou do Medicare, aumentar as proteções e o acesso aos cuidados para os inscritos e promover cuidados baseados em valor e centrados no paciente no contexto do programa Medicaid. Os programas estaduais do Medicaid têm até o início dos anos contratuais após 1 de julho de 2017 para se adequarem a muitas das disposições da Regra Final; no entanto, algumas alterações têm datas de vigência posteriores e outras entram em vigor imediatamente. A Regra Final provavelmente provocará mudanças significativas no panorama do Medicaid, e as partes interessadas devem procurar oportunidades de trabalhar com a agência estadual do Medicaid e as legislaturas para determinar a melhor forma de implementar as novas disposições. A Regra Final será publicada no Federal Register em 6 de maio de 2016.

Desenvolvimento das taxas de capitação

A Regra Final atualiza os requisitos federais relacionados ao desenvolvimento das taxas de capitação pagas aos planos de saúde gerenciados pelo Medicaid, incluindo a exigência de que as taxas sejam «atuarialmente sólidas». Para serem atuariamente sólidas, as taxas de capitação pagas aos planos de saúde gerenciados pelo Medicaid devem ser projetadas para cobrir todos os custos razoáveis, apropriados e alcançáveis exigidos pelo contrato do plano com o estado. As taxas de capitação devem ser adequadas às populações específicas a serem cobertas e aos serviços a serem prestados, e devem ser adequadas para atender aos requisitos de adequação da rede, acesso e coordenação de cuidados do plano. Além disso, as taxas de capitação devem ser projetadas para permitir que o plano de cuidados geridos do Medicaid alcance razoavelmente um índice de sinistralidade médica de 85% para o ano da taxa.

A Regra Final também proíbe os estados e seus atuários de certificar uma gama de taxas de capitação atuarialmente sólidas. Atualmente, alguns estados modificam as taxas pagas aos planos de cuidados geridos pelo Medicaid dentro de «intervalos de taxas» certificados, sem apresentar uma nova certificação ao CMS. De acordo com a Regra Final, os estados devem certificar a taxa final paga a cada plano; no entanto, a partir de 1 de julho de 2018, os estados têm autoridade explícita para aumentar ou diminuir os pagamentos a um plano de cuidados geridos pelo Medicaid em 1,5%, sem apresentar uma nova certificação ao CMS.

Índice de sinistralidade médica

A Regra Final exige que os estados imponham uma exigência de relatório de índice de sinistralidade médica (MLR) aos planos de saúde geridos pelo Medicaid. O MLR é calculado como a relação entre as despesas que o plano de saúde gerido pelo Medicaid faz ou incorre com sinistros, atividades de qualidade de cuidados de saúde e atividades de redução de fraudes, e a receita ajustada de prémios que o plano recebe.

Ao estabelecer taxas de capitação para um plano de cuidados geridos pelo Medicaid, o estado e os seus atuários são obrigados a levar em consideração o MLR anterior do plano, bem como o índice de sinistralidade médica projetado para o plano. Como resultado, a CMS afirma que os planos de cuidados geridos pelo Medicaid que não cumprirem um MLR de 85% sofrerão ajustes na evolução das taxas para o ano seguinte. No entanto, os estados têm o poder discricionário de determinar se é necessária uma remessa de fundos para o estado caso o MLR mínimo não seja atingido. Se os estados exigirem um MLR mínimo, este deve ser igual ou superior a 85% e deve ser cumprido com base nos relatórios exigidos pela Regra Final.

Pagamentos suplementares de cuidados geridos

A Regra Final provocará mudanças significativas nos programas de pagamento que foram desenvolvidos em muitos estados para apoiar prestadores designados do Medicaid por meio de pagamentos suplementares dos planos de saúde gerenciados pelo Medicaid. A Regra Final proíbe os estados de “direcionar” os gastos de um plano do Medicaid sob o seu contrato com o estado, a menos que uma exceção seja atendida. As exceções disponíveis incluem programas de compras baseados em valor direcionados pelo estado, iniciativas de melhoria de desempenho ou reforma do sistema de prestação de serviços, ou uma tabela de taxas mínimas para um serviço; requisitos específicos são aplicáveis a tais exceções.

Para dar tempo aos estados para fazer a transição dos acordos de pagamento atuais e alcançar a conformidade com a proibição de direcionamento de fundos, a Regra Final contém uma exceção temporária sob a qual os estados podem continuar a fazer «pagamentos repassados» qualificados a prestadores hospitalares por um período de 10 anos. O montante dos pagamentos de repasse permitidos para prestadores hospitalares é limitado por um cálculo da diferença entre as taxas do Medicare e as taxas do plano Medicaid ou de pagamento por serviço prestado (excluindo os pagamentos de repasse), e o montante total permitido é reduzido gradualmente a cada ano até 2027. Os estados também podem continuar a exigir pagamentos de repasse a instituições de enfermagem e médicos até 1 de julho de 2021.

IMD/Configurações alternativas

A Regra Final contém uma nova autoridade que esclarece a capacidade dos planos de cuidados geridos pelo Medicaid de oferecer serviços alternativos (ou serviços em ambientes alternativos) aos abrangidos pelo plano Medicaid do estado («Plano Estadual»). Os serviços prestados «em substituição» dos serviços do Plano Estadual devem ser identificados e autorizados no contrato do plano de cuidados geridos pelo Medicaid com o estado e devem ser determinados pelo estado como substitutos medicamente adequados e economicamente viáveis dos serviços do Plano Estadual. Embora as taxas de capitação pagas aos planos de cuidados geridos pelo Medicaid devam basear-se apenas no custo da prestação de serviços disponíveis no âmbito do Plano Estadual, a utilização e o custo dos serviços «em substituição» podem ser tidos em conta ao desenvolver a componente das taxas de capitação que representa os serviços cobertos pelo Plano Estadual. Esta autoridade deve permitir que os estados e os planos de cuidados geridos pelo Medicaid experimentem a oferta de serviços alternativos sem criar um desincentivo financeiro para o plano de cuidados geridos pelo Medicaid.

A Regra Final também contém autoridade para os estados pagarem e reivindicarem participação financeira federal para taxas de capitação para inscritos que passam menos de 15 dias durante um mês em um instituto para doenças mentais (“IMD”). Os serviços para adultos de 21 a 64 anos que estão em um IMD não são cobertos pelo programa Medicaid devido a uma exclusão estatutária federal. Na Regra Final, a CMS determinou que estadias de curta duração num IMD não violam essa exclusão legal, permitindo que os planos de cuidados geridos pelo Medicaid estendam a cobertura de serviços psiquiátricos de internamento num IMD aos inscritos para, pelo menos, estadias de curta duração.

Além disso, a Regra Final exige que os planos de saúde geridos pelo Medicaid forneçam serviços adicionais de saúde mental e tratamento de transtornos relacionados ao uso de substâncias, necessários para alcançar a paridade com os benefícios de saúde física disponíveis aos inscritos, mesmo que benefícios semelhantes não estejam disponíveis através do programa de pagamento por serviço prestado.

Acesso aos cuidados de saúde e adequação da rede

A Regra Final impõe obrigações aos estados para garantir que os serviços cobertos estejam disponíveis aos inscritos em tempo hábil. Os estados são obrigados a garantir que os planos de cuidados geridos pelo Medicaid contratem uma rede de prestadores adequados para fornecer esse acesso e que forneçam os serviços necessários fora da rede, caso a rede de prestadores não seja capaz de fornecer os serviços necessários. Além disso, os estados devem desenvolver e aplicar normas para a adequação da rede que cumpram os requisitos estabelecidos na Regra Final. As disposições da Regra Final que abordam o acesso aos serviços e a adequação da rede no contexto dos cuidados geridos pelo Medicaid complementam a regra separada da CMS publicada em 2 de novembro de 2015, que estabelece normas pelas quais os estados devem medir o acesso ao programa Medicaid e como podem responder para remediar as deficiências identificadas no acesso.

Apoio aos beneficiários

A Regra Final exige que os estados desenvolvam e implementem um sistema de apoio aos beneficiários, tanto antes como depois da inscrição num plano de cuidados geridos pelo Medicaid. O sistema de apoio deve incluir aconselhamento sobre opções, assistência na compreensão dos cuidados geridos e assistência aos inscritos que utilizam ou desejam receber serviços e apoios de longo prazo. Além disso, a Regra Final exige que os planos de cuidados geridos pelo Medicaid tenham políticas escritas relativas aos direitos dos inscritos, incluindo o direito de participar nas decisões relativas aos cuidados de saúde. Na Regra Final, a CMS estabelece novos requisitos para a inscrição de beneficiários em cuidados geridos, incluindo requisitos para programas voluntários e obrigatórios. A CMS recusou-se a finalizar uma proposta de requisito para que os estados ofereçam um período de 14 dias de acesso a benefícios de pagamento por serviço prestado antes da inscrição nos cuidados geridos pelo Medicaid.

Integridade do programa

A Regra Final reforça os requisitos de integridade do programa aos quais os estados, os planos de cuidados geridos pelo Medicaid e os seus subcontratados e prestadores de serviços da rede estarão sujeitos. Os planos de cuidados geridos pelo Medicaid e os subcontratados desses planos serão obrigados a implementar e manter medidas para prevenir fraudes, desperdícios e abusos. A Regra Final estabelece padrões mínimos para tais medidas, incluindo um programa de conformidade que atenda a certos padrões federais, disposições para a devolução imediata de pagamentos em excesso identificados e métodos para verificar (por exemplo, através de amostragem) se os serviços foram realmente prestados.

Além disso, os estados são obrigados a realizar os seguintes esforços para garantir a integridade do programa:

• Selecionar, inscrever e reavaliar periodicamente todos os prestadores da rede de planos de cuidados geridos pelo Medicaid, de acordo com as normas aplicáveis aos prestadores do Medicaid que cobram por serviço prestado. Embora os prestadores da rede precisem ser inscritos pela agência estadual do Medicaid, a Regra Final esclarece que os prestadores da rede de um plano de cuidados geridos pelo Medicaid não são obrigados a tratar beneficiários do Medicaid que pagam por serviço prestado.
• Analise as divulgações de propriedade e controlo dos planos e subcontratados dos planos
• Realizar verificações de rotina na base de dados federal de indivíduos excluídos
• Realizar ou contratar auditorias periódicas dos dados financeiros e de atendimento apresentados pelos planos
• Receber e investigar informações de denunciantes sobre a integridade dos planos, seus subcontratados ou provedores de rede que recebem fundos federais.
• Disponibilizar no seu site os contratos do plano de cuidados geridos pelo Medicaid com o estado, documentação sobre a disponibilidade dos serviços e a adequação da rede de prestadores do plano, informações sobre indivíduos ou entidades com participação acionária ou controle no plano e os resultados de quaisquer auditorias.

Qualidade dos cuidados

A Regra Final revê e amplia os requisitos relacionados com a qualidade aplicáveis aos planos de cuidados geridos pelo Medicaid. De acordo com a Regra Final, os planos de cuidados geridos pelo Medicaid serão obrigados a realizar uma avaliação da qualidade utilizando medidas de desempenho especificadas pelo estado e outros mecanismos para detetar a subutilização e a sobreutilização dos serviços e para avaliar a qualidade e a adequação dos cuidados prestados aos inscritos com necessidades especiais de saúde. Os planos de cuidados geridos pelo Medicaid também são obrigados a realizar projetos de melhoria de desempenho com foco em áreas clínicas e não clínicas.

Algumas áreas de relatórios e avaliações de qualidade na Regra Final serão desenvolvidas mais detalhadamente por meio de orientações futuras. A Regra Final estabelece que a CMS, após consulta aos estados e partes interessadas e uma oportunidade para comentários, publicará medidas nacionais de desempenho de qualidade e projetos de melhoria de desempenho que serão exigidos para todos os planos de cuidados geridos pelo Medicaid. A CMS estima que estes serão publicados a cada 3 anos, mas adverte que esta é apenas uma estimativa. Além disso, a Regra Final prevê que a CMS publicará uma metodologia para um sistema de classificação de qualidade dos cuidados geridos pelo Medicaid, após um processo de envolvimento das partes interessadas e oportunidade pública para comentários. Os estados serão obrigados a seguir a metodologia uma vez publicada ou a apresentar um pedido de aprovação da CMS para utilizar um sistema de classificação diferente. O sistema de classificação de qualidade será alinhado com o sistema aplicável aos planos de saúde qualificados.

Cada estado é obrigado a desenvolver uma estratégia estadual de qualidade que inclua elementos identificados pela CMS na Regra Final. Os planos de cuidados geridos pelo Medicaid também devem ser acreditados por uma agência privada qualificada e estão sujeitos a revisão por organizações externas de revisão de qualidade qualificadas («EQROs»), a menos que se enquadrem nas exceções enumeradas.

Recursos e reclamações do prestador

A Regra Final modifica os regulamentos que regem os recursos e procedimentos de reclamação do plano para aumentar a uniformidade com os procedimentos que se aplicam ao Medicare Advantage e ao mercado de seguros privados. Ao contrário da estrutura atual em alguns estados, a Regra Final exige que os inscritos sigam o processo de recurso interno do plano de cuidados geridos antes de aceder a uma audiência justa estadual. No entanto, permite que os estados ofereçam uma revisão médica externa independente aos inscritos, desde que a revisão não seja exigida e não seja usada para dissuadir os inscritos de prosseguir com uma audiência estadual imparcial. A Regra Final também inclui uma nova base para recurso para contestar a responsabilidade financeira do inscrito, incluindo partilha de custos, copagamentos, prémios, franquias e cosseguro. Continua a restringir a capacidade de um prestador recorrer em nome de um inscrito a circunstâncias em que a lei estadual permite a representação e o prestador obtém o consentimento por escrito do inscrito.

Medicamentos ambulatoriais cobertos

Desde 2010, as agências estaduais do Medicaid podem solicitar descontos sobre medicamentos ambulatoriais cobertos fornecidos por planos de saúde administrados pelo Medicaid através do Programa de Descontos em Medicamentos do Medicaid. A Regra Final promove a implementação deste requisito, exigindo que os planos de cuidados geridos pelo Medicaid comuniquem os dados de utilização de medicamentos ao estado, para que os descontos possam ser solicitados. De acordo com a Regra Final, os planos de cuidados geridos pelo Medicaid são obrigados a estabelecer procedimentos para excluir os dados de utilização de medicamentos ambulatoriais cobertos que estão sujeitos a descontos ao abrigo do Programa 340B.