Senado divulga legislação para revogar e substituir a ACA: Lei de Reconciliação para Melhores Cuidados de Saúde de 2017

Após semanas de sigilo, o Senado divulgou uma minuta de discussão da legislação que é a contrapartida da Lei Americana de Saúde (AHCA) aprovada anteriormente pela Câmara. A legislação do Senado, intitulada Lei de Reconciliação para Melhores Cuidados de 2017 ou BCRA, segue de perto a linguagem da AHCA.

Os advogados da Foley estão continuamente a monitorizar e a analisar o impacto do projeto de lei e fornecerão cobertura adicional à medida que as alterações forem anunciadas. Abaixo está um resumo das diferenças entre a BCRA e a AHCA.

Alterações nos mercados de seguros e subsídios da ACA

Tal como a AHCA, a BCRA introduziria várias alterações imediatas ou a curto prazo nos mercados de seguros de saúde originalmente estabelecidos pela ACA, incluindo:

• Redução das penalidades fiscais. As penalidades fiscais associadas às obrigações do empregador e do indivíduo serão reduzidas para US$ 0 a partir de 1º de janeiro de 2016, essencialmente revogando as obrigações do empregador e do indivíduo com efeito retroativo.
• As reformas relativas à idade e às condições pré-existentes permanecem. Várias reformas importantes do mercado implementadas pela ACA são mantidas, incluindo a possibilidade de os filhos permanecerem na cobertura dos pais até aos 26 anos, a exigência de que o seguro de saúde individual seja de emissão garantida e renovação garantida e a proibição de exclusões por condições pré-existentes.
• Pedido de isenções. Os estados podem solicitar certas isenções das reformas de mercado da ACA, incluindo a exigência de que o seguro de saúde ofereça cobertura de dez «Benefícios Essenciais de Saúde» (EHBs), requisitos para credenciamento de planos nos mercados de seguros de saúde (bolsas) e limites para franquias ou compartilhamento de custos para planos de bolsa. A BCRA instruiria o governo federal a aprovar os pedidos dos estados para tais modificações, a menos que a proposta alternativa aumentasse o défice federal.
• Aumento dos prémios para inscritos mais velhos. Permitir que os estados aumentem os prémios para inscritos mais velhos em até cinco vezes mais do que os inscritos mais jovens, aumentando da proporção máxima de 3 para 1 da ACA. Ao contrário da AHCA, a BCRA não permite isenções da proibição da ACA de determinar os valores dos prémios com base no estado de saúde de um indivíduo.
• Adição de um período de carência de seis meses. De acordo com a versão atualizada do projeto de lei BCRA divulgada em 26 de junho de 2017, as seguradoras no mercado individual podem impor um período de carência de seis meses a qualquer pessoa que não possa comprovar 12 meses de cobertura contínua. De acordo com a AHCA, as seguradoras de saúde no mercado individual aplicariam uma sobretaxa de 30% no prémio se um requerente tivesse ficado mais de 63 dias sem cobertura contínua de seguro de saúde durante um período retroativo de 12 meses.
• Alterações na redução da partilha de custos (CSR). As disposições relativas ao pagamento da CSR na ACA são revogadas a partir de 2020. No entanto, a BCRA apropria fundos para efetuar pagamentos da CSR até 31 de dezembro de 2019. A AHCA não apropriou quaisquer fundos para pagamentos da CSR.

Reformas adicionais no mercado de seguros

Tal como a AHCA, a BCRA promoveria uma maior utilização de abordagens alternativas por parte dos estados ou dos indivíduos para gerir os custos dos seguros, incluindo a utilização de fundos comuns de alto risco e contas poupança-saúde (HSAs).

• Benefícios fiscais ampliados associados às HSAs. A partir de 1 de janeiro de 2018, a BCRA ampliará os benefícios fiscais associados às HSAs e permitirá que os consumidores contribuam com muito mais dinheiro antes dos impostos para uma HSA, independentemente de terem cobertura de saúde individual ou patrocinada pelo empregador.  As contribuições para a HSA seriam permitidas até os limites das despesas diretas permitidas para planos de saúde com franquias elevadas (para 2018, US$ 6.650 para cobertura individual e US$ 13.300 para cobertura familiar) (igual à AHCA).
• Alterações nas contribuições para contas de despesas flexíveis. A partir de 1 de janeiro de 2018, o limite da ACA para o montante que um funcionário pode contribuir para uma conta de despesas flexíveis de saúde (FSA de saúde) por ano (para 2017, US$ 2.600) seria revogado (igual à AHCA, mas a data de vigência da BCRA é um ano depois).
• Capacidade de comprar medicamentos sem receita médica usando FSA ou HSA. A partir de 1 de janeiro de 2017, os funcionários poderão novamente usar fundos de saúde FSA e HSA para comprar medicamentos sem receita médica, como era o caso antes da adoção da ACA (igual à AHCA).
• Alterações à data de entrada em vigor do Imposto Cadillac. Embora muitos dos impostos incluídos na ACA sejam revogados, a BCRA mantém, mas adia o «Imposto Cadillac» até 2026 (tal como a AHCA). O Imposto Cadillac é um imposto especial de 40% sobre a cobertura de saúde de alto custo fornecida pelos empregadores.

Modificações significativas no programa Medicaid

O impacto mais significativo da BCRA poderá ser sentido no programa Medicaid, que sofrerá reduções substanciais no financiamento, juntamente com uma nova autoridade para os estados modificarem o âmbito dos seus programas. Incentivos para reverter a expansão do Medicaid da ACA. A BCRA proporcionaria incentivos financeiros significativos para os estados reverterem ou reverterem a expansão do Medicaid ao abrigo da ACA para cobrir adultos de baixos rendimentos que não têm dependentes ou deficiências graves.

• Redução do apoio financeiro federal para a expansão. O projeto de lei do Senado reduziria gradualmente o nível de financiamento federal reforçado disponível para a população abrangida pela expansão a cada ano até 2023, quando o financiamento estaria disponível à taxa normal de contrapartida do Medicaid do estado. As reduções certamente criarão enormes problemas orçamentários para os estados que expandiram o Medicaid, potencialmente forçando modificações ou reduções nos benefícios ou o retrocesso da cobertura expandida.  O projeto de lei do Senado também impede que os estados que optarem por expandir o Medicaid em ou após 1 de março de 2017 recebam o financiamento reforçado.
• Tratamento desigual entre estados que aderiram e não aderiram à expansão.  Os estados que expandiram o Medicaid também enfrentariam reduções programadas nos seus pagamentos hospitalares de quota desproporcional (DSH), enquanto a BCRA eliminaria as reduções para os estados que não expandiram. Além disso, os estados que não expandiram teriam as suas dotações DSH aumentadas entre 2020 e 2024 se o estado tivesse uma dotação DSH per capita abaixo da média nacional. Esses aumentos não se aplicariam aos estados que expandiram.
• Nova autoridade para US$ 2 bilhões em fundos para estados que não expandiram o programa. Semelhante à legislação da Câmara, a BCRA criaria uma nova autoridade para US$ 2 bilhões em fundos para estados que não expandiram o programa, que podem ser usados para aumentar os pagamentos do Medicaid aos prestadores até os custos não compensados do prestador no tratamento de pacientes do Medicaid e sem seguro. Um estado seria desqualificado desses pagamentos se optasse por expandir a cobertura do Medicaid.

Alterações para limitar o apoio federal ao Medicaid a partir de 2020. A BRCA também faz alterações significativas na estrutura financeira do programa Medicaid que não estão relacionadas com a expansão do Medicaid pela ACA.

• Limites máximos rígidos para o financiamento federal do Medicaid através de um cálculo per capita.  A fórmula para este cálculo segue de perto a abordagem da legislação da Câmara dos Representantes. No entanto, a versão do Senado utiliza um ajustador de inflação diferente a partir de 2025 que, se implementado, limitaria o crescimento das despesas federais do Medicaid (por habitante) ao índice geral de preços ao consumidor para consumidores urbanos. Nos últimos anos, as despesas do Medicaid aumentaram muito mais rapidamente do que esta medida de inflação. Os limites máximos por habitante seriam aplicáveis a partir de 2020.
• Ajustes neutros ao orçamento para os limites per capita para estados de baixo e alto custo. Nova autoridade para ajustar os limites per capita para categorias específicas de inscrição para estados que estão 25% acima ou abaixo da média do limite per capita para todos os estados.  De acordo com esta disposição, os estados que gastam mais por habitante para uma categoria específica de inscrição (por exemplo, para crianças, idosos ou pessoas com deficiência inscritas no Medicaid) teriam os seus limites per capita reduzidos, e os estados que pagam menos do que a média teriam os seus limites per capita aumentados. Esta autoridade não se aplica a estados de baixa densidade.
• Redução do limite per capita para o estado de Nova Iorque. A BCRA inclui a linguagem anteriormente incluída na legislação da Câmara dos Representantes que reduziria o limite per capita para o estado de Nova Iorque, a menos que o estado de Nova Iorque deixasse de exigir que os governos locais (exceto a cidade de Nova Iorque) contribuíssem para o programa Medicaid.
• Nova autoridade para os estados solicitarem e receberem subsídios federais em bloco. Nova autoridade para os estados, a partir do ano fiscal de 2020, receberem subsídios federais em bloco para a operação de «programas de flexibilidade do Medicaid» aprovados para beneficiários qualificados do Medicaid. A legislação prevê que os programas de flexibilidade do Medicaid não estariam disponíveis para crianças, idosos, pessoas com deficiência ou indivíduos na população em expansão, o que significa que os estados interessados os aplicariam a adultos de baixa renda com filhos dependentes. Os programas de flexibilidade do Medicaid substituiriam a operação do benefício normal do Medicaid do estado e permitiriam ao estado modificar as condições de elegibilidade, o pacote de benefícios e a partilha de custos. O montante do subsídio em bloco seria baseado no montante máximo per capita disponível para o estado. Os estados seriam obrigados a cumprir um requisito de manutenção de esforço inferior ao que precisariam despender para obter o mesmo montante de fundos do Medicaid.
• Redução gradual do limite máximo dos impostos sobre prestadores de cuidados de saúde. A BCRAreduzirá gradualmente os impostos sobre prestadores que serão considerados admissíveis sem cumprir critérios alternativos mais onerosos, de 6% para 5%, a partir de 2021. Como resultado dessas alterações, os impostos ou taxas sobre prestadores em muitos estados que ajudam a apoiar os pagamentos do Medicaid a hospitais e outros prestadores podem precisar ser reduzidos ou modificados.

Restrições à elegibilidade para o Medicaid. A BCRA também implementa novas medidas de supervisão e restrições aos beneficiários que acedem à cobertura do Medicaid.

• Capacidade de condicionar a cobertura do Medicaid ao cumprimento de um requisito de trabalho. Os estados poderiam condicionar a cobertura do Medicaid ao cumprimento, por parte do beneficiário, de um requisito de trabalho, que seria definido pela legislação federal. Esse requisito não poderia ser aplicado a beneficiários grávidas, deficientes, idosos ou menores de idade (menores de 19 anos), nem a indivíduos que sejam o único progenitor ou responsável pela família de uma criança com deficiência ou menor de 6 anos.
• Opção de exigir nova inscrição para inscritos na expansão. Os estados teriam a opção de exigir que os indivíduos da população inscrita na expansão do Medicaid se inscrevessem novamente pelo menos a cada 6 meses para manter a sua cobertura.
• Limites à cobertura retroativa do Medicaid. A legislação atual exige que os programas do Medicaid cubram os serviços prestados a um indivíduo nos três meses anteriores à conclusão do pedido. A BCRA reduziria esse prazo para um mês, a partir de 1 de outubro de 2017.
• Elegibilidade presumida do Sunset Hospital. A autoridade hospitalar para determinar a elegibilidade presumida terminará em 1 de janeiro de 2020.

Alterações nos benefícios do Medicaid. Novas limitações ou opções para a cobertura estadual do Medicaid.

• Acesso a benefícios essenciais de saúde. A BCRA elimina a exigência de que os beneficiários da expansão do Medicaid recebam um pacote incluindo EHBs. A inclusão dessa exigência na ACA levou a uma expansão significativa dos serviços de tratamento de saúde mental e abuso de substâncias do Medicaid.
• Exceção limitada à exclusão do Medicaid IMD. Atualmente, o Medicaidnão cobre serviços para adultos residentes em instituições para doenças mentais (“IMD”). O BCRA ampliaria as opções do estado para cobrir serviços hospitalares psiquiátricos para adultos, independentemente da aplicação da designação IMD, quando um indivíduo tiver uma estadia de até 30 dias consecutivos (e até 90 dias em um ano civil).  O estado não seria elegível para cobrir esses serviços se reduzisse o número de leitos licenciados em hospitais psiquiátricos de sua propriedade, operados ou contratados por ele, ou reduzisse o financiamento não Medicaid gasto pelo estado e subdivisões políticas para tratamento psiquiátrico de pacientes internados e ambulatoriais.

Outras alterações notáveis

• O programa Medicare permanece intacto – Assim como a AHCA, o projeto de lei do Senado não busca alterações nos benefícios ou na cobertura do programa Medicare, embora remova os impostos cobrados pela ACA que ajudam a financiar o fundo fiduciário do Medicare.
• Subsídios para o uso de substâncias – Um adicional de US$ 2 bilhões estaria disponível como subsídios para os estados apoiarem o tratamento de transtornos relacionados ao uso de substâncias e serviços de apoio à recuperação para indivíduos com transtornos mentais ou relacionados ao uso de substâncias.
• Financiamento adicional para centros de saúde qualificados pelo governo federal –Um financiamento adicional de US$ 422 milhões será fornecido aos centros de saúde qualificados pelo governo federal por meio do Fundo Comunitário de Centros de Saúde em 2017.
• Financiamento da Planned Parenthood – A BCRA impediria que quaisquer pagamentos do Medicaid, CHIP e certos subsídios federais fossem feitos à Planned Parenthood durante um ano.

A questão permanece: será que a BCRA será aprovada pelo Senado?

Ontem, o Gabinete Orçamental do Congresso (CBO) divulgou a sua estimativa de que 22 milhões de pessoas perderão a cobertura até 2026 se o projeto de lei do Senado for aprovado. O CBO também projetou que a medida reduziria o défice em US$ 321 bilhões entre 2017 e 2026, uma economia de aproximadamente US$ 200 bilhões a mais do que a AHCA da Câmara.

O líder republicano no Senado, Mitch McConnell (R-KY), pretende levar o projeto de lei ao plenário do Senado para votação ainda esta semana, por meio de um processo conhecido como reconciliação, o que significa que a medida pode ser aprovada com apenas 51 votos. Se ele for bem-sucedido, a Câmara poderá aprovar o projeto do Senado no final da semana e enviá-lo ao presidente Trump para assinatura.  No entanto, até agora, cinco senadores republicanos declararam que se opõem ao projeto de lei na sua forma atual: os senadores conservadores Rand Paul (R-KY), Mike Lee (R-UT), Ted Cruz (R-TX) e Ron Johnson (R-WI) e o senador moderado Dean Heller (D-NV).  Vários outros senadores expressaram preocupações sobre uma série de questões relacionadas ao projeto, incluindo os 22 milhões de indivíduos que devem perder a cobertura, a falta de financiamento para a Planned Parenthood por um ano e a falta de tempo suficiente para analisar e compreender os prováveis impactos da legislação. McConnell só pode perder votos de dois senadores, ou a medida será rejeitada.  Os democratas reiteraram a sua disposição de trabalhar com os republicanos para melhorar a Lei de Cuidados Acessíveis, mas se opõem ao BCRA ou ao projeto de lei de «revogação e substituição» em seu estado atual.

As negociações estão em andamento, enquanto o senador McConnell tenta garantir os votos necessários para aprovar o projeto de lei esta semana. Ele tem uma flexibilidade significativa para negociar sobre o Medicaid, o financiamento para combater os opiáceos e outros aspetos da medida, porque a economia projetada de US$ 321 bilhões excede em muito o montante necessário. Os senadores devem estar nos seus estados de origem na próxima semana para o recesso^{de 4} de julho.  Se a medida não for aprovada antes de eles deixarem Washington, D.C., a história mostra que o caminho pode se tornar ainda mais difícil quando eles retornarem. O presidente Trump teria entrado em contato com muitos senadores para ouvir suas preocupações, e o vice-presidente Pence, que deve dar o^51º voto para aprovar o projeto de lei, deve participar da reunião regular dos republicanos do Senado marcada para hoje.

Continuaremos a acompanhar a legislação do Senado e forneceremos atualizações sobre quaisquer alterações que ocorram, num esforço para obter apoio ao projeto de lei existente.

Votação no Senado adiada

Nota do editor: Esta secção foi adicionada às 14h30 CDT na terça-feira, 27 de junho.

O senador McConnell anunciou esta tarde (terça-feira, 27 de junho) que o Senado não votará a BCRA esta semana, devido a preocupações levantadas por vários senadores republicanos que querem mais tempo para compreender o impacto do projeto de lei nos seus respetivos estados. O Senado poderá analisar o projeto de lei, no mínimo, na semana de 10 de julho, após um recesso programado na semana anterior. O Senado estará em sessão durante três semanas no mês de julho e, em seguida, entrará em recesso por cinco semanas a partir de 31 de julho. Se o projeto de lei não for aprovado antes do recesso de agosto, suas perspectivas serão bastante reduzidas.

Esperamos que as negociações continuem enquanto McConnell trabalha para resolver as preocupações dos senadores e garantir os votos necessários para a aprovação.