A legislação proposta por Massachusetts sobre taxas de serviços ambulatoriais hospitalares terá impacto a nível nacional?

Em alguns estados, incluindo a Comunidade de Massachusetts,a «neutralidade do local» para o reembolso de hospitais ambulatoriais está a ser considerada nas iniciativas específicas de reforma da saúde e contenção de custos do estado. Isso pode ir muito além da limitação do reembolso do Medicare em novos departamentos hospitalares ambulatoriais fora do campus, de acordo com a Secção 603 da Lei Orçamental Bipartidária de 2015. Uma vez que a lei de reforma da saúde do estado de Massachusetts foi o modelo no qual se baseou a Lei de Cuidados Acessíveis, muitas outras jurisdições olham para Massachusetts para ver como o estado está a lidar com a componente «custo» da equação, especialmente agora que a componente «acesso» é abordada pela ACA e pelas iniciativas estaduais. Massachusetts fez várias tentativas para resolver o dilema dos custos, incluindo a mais recente legislação introduzida em outubro de 2017. Esta legislação recente inclui uma disposição que essencialmente eliminaria um grande número de custos ambulatoriais hospitalares, tanto dentro como fora do campus.

Tratamento das «taxas de utilização das instalações» ao abrigo do novo projeto de lei do Senado estadual

Em 17 de outubro de 2017, o Senado do Estado de Massachusetts divulgou um projeto de lei intitulado “Lei para promover o empoderamento e a acessibilidade na saúde por meio da transformação dos cuidados de saúde”. Esse projeto foi discutido em 23 de outubro de 2017, numa sala de audiências lotada, perante uma Comissão Especial do Senado sobre Contenção e Reforma dos Custos dos Cuidados de Saúde, na qual estavam presentes representantes de hospitais universitários e comunitários, planos de saúde e grupos de pacientes/cidadãos.

Este projeto de lei também inclui várias disposições de longo alcance, que abordaremos em publicações futuras, incluindo a variação de preços dos prestadores e questões de pagamento fora da rede; uma vez que essas disposições também são de grande interesse para o setor hospitalar. Mas, uma grande preocupação no projeto de lei, do ponto de vista das operações hospitalares, é a proibição de os hospitais cobrarem taxas de utilização das instalações por muitos serviços ambulatoriais comuns, como condição para o licenciamento.

Os contornos dessa proibição não são totalmente claros, mas parece que ela visa os chamados serviços de avaliação e gestão (E&M) ambulatoriais em qualquer departamento de um hospital que envie uma solicitação de reembolso a qualquer seguradora (pública ou comercial) como um serviço ambulatorial. O projeto de lei permite que o Departamento de Saúde Pública (DPH) acrescente serviços adicionais à proibição, além dos serviços ambulatoriais de E&M. Além da proibição de faturamento, a legislação proposta apresenta várias outras medidas destinadas a restringir ou onerar o faturamento hospitalar por serviços ambulatoriais, incluindo limitações no pagamento para funcionários públicos sob a Comissão de Seguros Coletivos (GIC) e várias seções que exigem notificações aos pacientes por hospitais e outros prestadores que encaminham pacientes para serviços hospitalares. Pelo menos uma dessas notificações é exigida antes da prestação de serviços na sala de emergência (ER), “se possível”.

O que está incluído no projeto de lei do Senado estadual de Massachusetts?

Presumivelmente, mais se saberá sobre as intenções dos redatores nos próximos dias e semanas, bem como sobre a posição da Câmara dos Representantes a respeito. Enquanto isso, aqui estão algumas observações sobre o projeto de lei tal como está redigido:

Se aprovada, os hospitais de Massachusetts (e, assim que as disposições do seguro entrarem em vigor, provavelmente hospitais em toda a Nova Inglaterra e outros estados que tratam beneficiários cobertos por Massachusetts) não poderão cobrar taxas de utilização das instalações por muitos procedimentos comuns, mas deverão continuar a arcar com os custos desses serviços, incluindo enfermeiros, outros funcionários, suprimentos médicos, instalações, despesas gerais, energia, registos médicos eletrónicos, segurança do paciente, controlo de infeções.
Existe uma grande ambiguidade quanto aos serviços que estão sujeitos à proibição. Trata-se apenas de serviços ambulatoriais de E&M ou outros serviços em que um médico realiza algum serviço de E&M, como serviços de emergência ou observação, também são afetados? Dada a redação do projeto de lei, parece ser extremamente abrangente, englobando muitos locais diferentes, incluindo departamentos ambulatoriais em campus universitários. De facto, o relatório do Senado que acompanha o projeto sugere que um conjunto mais abrangente de serviços estaria sujeito à proibição de pagamento.
Não está claro quais pagadores estão abrangidos. Uma vez que a proibição não está incorporada nas leis de seguros, mas sim como parte dos requisitos de licenciamento hospitalar, parece que se deve aplicar a todos os pagadores, incluindo o Medicare e os planos de saúde patrocinados por empregadores abrangidos pela ERISA. Isto levanta sérias questões de preempção e outras. Talvez a intenção fosse aplicá-la apenas aos pagadores comerciais e ao GIC, incluindo linguagem semelhante nessas disposições legais, mas será necessário esclarecer a extensão da aplicação deste projeto de lei, especialmente devido à sua inclusão em várias disposições legais.
Ao contrário da lei de neutralidade de localização do Medicare, que permite o pagamento a hospitais a uma taxa reduzida por serviços ambulatoriais em locais não isentos, Massachusetts está a propor uma regra de reembolso zero, não uma redução de pagamento, e sem isenção para locais existentes. Se a lei for aprovada, apenas os médicos poderão cobrar pelos serviços afetados em todos os locais.
Além disso, ao contrário da regra do Medicare, o projeto de lei do Senado parece aplicar-se tanto aos serviços prestados no campus quanto fora dele. Como a recomendação sugerida no relatório do Senado que acompanha o projeto é que apenas os serviços fora do campus sejam visados, questionamos se o Senado pretendia uma cobertura geográfica tão ampla.
Se apenas os médicos puderem cobrar por esses serviços, eles serão obrigados a partilhar os seus honorários com os hospitais para cobrir as despesas gerais do hospital? Você deve se lembrar que essa era uma característica da proposta inicial do CMS sob a neutralidade do local do Medicare. Caso contrário, há alguma implicação da Lei «Stark» (autoindicação médica) na teoria de que o médico está a receber o uso «gratuito» do espaço hospitalar? Se sim, os médicos poderão cobrar o valor total da tabela de honorários médicos, sem redução pelo «diferencial do local de serviço»? E se os médicos não puderem cobrar o valor total dos honorários profissionais, isso significa que tanto os hospitais como os médicos prestarão esses serviços gratuitamente ou com um grande desconto para todos os pagadores?
O projeto de lei exige que os hospitais forneçam um aviso sobre as taxas aos pacientes do pronto-socorro antes da prestação dos serviços e, «se for viável», isso coloca os hospitais em rota de colisão com o governo federal e a sua implementação da Lei de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho de Parto (EMTALA, também conhecida como lei antidumping do paciente)? A CMS há muito se preocupa com o facto de que conversar com os pacientes sobre custos e cobranças antes de receberem serviços de emergência pode fazer com que eles deixem o pronto-socorro do hospital em uma condição médica insegura e viole a EMTALA.

O impacto desta proposta pode ir além de Massachusetts

Embora estejamos a fazer várias perguntas sobre esta proposta inicial relativa aos custos hospitalares, parece que a Commonwealth está a seguir uma direção que poderá ter um impacto significativo nos reembolsos, orçamento e operações hospitalares, caso seja aprovada sob qualquer forma. Os administradores hospitalares em Massachusetts estarão atentos a esta questão. Os líderes hospitalares e do sistema de saúde a nível nacional também devem estar preocupados com a possibilidade de este tipo de estratégia estadual ser considerada noutras jurisdições.

As partes interessadas devem considerar a possibilidade de comentar o projeto de lei do Senado estadual.

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