Relatório do OIG: CMS pagou profissionais por serviços de telessaúde que não cumpriam os requisitos do Medicare

OGabinete do Inspetor-Geral (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) acaba de publicar umnovo relatório sobre a análise do OIG dos pagamentos do Medicare por serviços de telessaúde. O objetivo da análise do OIG era determinar se o CMS pagou ou não aos profissionais por serviços de telessaúde que atendiam aos requisitos do Medicare. O relatório concluiu que, das reclamações analisadas pelo OIG, 31% não atendiam às condições do Medicare para pagamento por serviços de telessaúde. Extrapolando os dados, o OIG estimou que o Medicare poderia ter economizado aproximadamente US$ 3,7 milhões durante o período de auditoria se os profissionais tivessem prestado serviços de telessaúde de acordo com os requisitos do Medicare.

De acordo com as conclusões do relatório, os hospitais e prestadores de cuidados de saúde que cobram ao programa Medicare pelos serviços de telessaúde podem esperar que os seus pedidos de reembolso sejam revistos para confirmar que o paciente se encontrava num local de origem elegível e que as condições legais para cobertura foram cumpridas. Os prestadores devem continuar a garantir que os seus programas de telessaúde e pedidos de reembolso cumprem os requisitos do Medicare, incluindo regras de cobertura, codificação e documentação.

Para discussões mais aprofundadas sobre as regras de cobertura do Medicare para serviços de telessaúde, bem como outras questões legais e de reembolso relacionadas à telemedicina, junte-se a nós no“Conheça as regras: Lei e contratos de telemedicina”, um programa educacional de meio dia oferecido naConferência e Exposição Anual de 2018 da American Telemedicine Association, em Chicago, em 29 de abril de 2018.

Projeto de Telessaúde do OIG Medicare

Conforme discutimos no verão passado, o projeto de revisão da telessaúde do OIG Medicare foi inicialmente anunciado em julho de 2017 como um complemento ao plano de trabalho do OIG para 2017. O projeto do OIG foi descrito da seguinte forma:

A Parte B do Medicare cobre despesas com serviços de telessaúde incluídos na lista de telessaúde quando esses serviços são prestados por meio de um sistema de telecomunicações interativo, desde que determinadas condições sejam atendidas (42 CFR § 410.78(b)). Para apoiar o acesso rural aos cuidados de saúde, o Medicare paga pelos serviços de telessaúde prestados por meio de videoconferência interativa ao vivo entre um beneficiário localizado em um local rural de origem e um profissional de saúde localizado em um local distante. Um local de origem elegível deve ser o consultório do profissional de saúde ou uma instituição médica específica, e não a casa ou o escritório do beneficiário. Analisaremos os pedidos de reembolso do Medicare pagos por serviços de telessaúde prestados em locais distantes que não tenham pedidos de reembolso correspondentes dos locais de origem para determinar se esses serviços cumpriram os requisitos do Medicare.»

O OIG conduziu a sua análise após um relatório da Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare (MEDPAC) de julho de 2016 intitulado «Medicare e o Sistema de Prestação de Cuidados de Saúde», que continha umcapítulo detalhado sobre serviços de telessaúde e o programa Medicare. O relatório da MEDPAC incluiu um estudo que indicava que os pedidos de reembolso de honorários profissionais do Medicare sem pedidos de reembolso associados para taxas de instalações do local de origem eram mais suscetíveis de estar associados a pagamentos de telessaúde não permitidos. O OIG analisou então os pedidos de reembolso de telessaúde de 2014 e 2015 (o seu período de auditoria) e descobriu que mais de metade dos pedidos de reembolso profissionais de telessaúde pagos pelo Medicare não tinham pedidos de reembolso correspondentes de taxas de instalações do local de origem. Portanto, o OIG concentrou a sua análise nos pedidos de reembolso de telessaúde faturados através de um local distante que não tinha uma taxa correspondente do local de origem.

Relatório da OIG constatou pagamentos indevidos por serviços de telessaúde

Em relação ao projeto, o OIG analisou 191.118 pedidos de reembolso de telessaúde em locais distantes pagos pelo Medicare, totalizando US$ 13,8 milhões, que não tinham pedidos de reembolso correspondentes no local de origem. O OIG analisou então a documentação de apoio dos prestadores para uma amostra aleatória estratificada de 100 pedidos de reembolso, a fim de determinar se os serviços eram admissíveis de acordo com os requisitos do Medicare para serviços de telessaúde. O OIG constatou que o CMS pagou aos profissionais alguns pedidos de reembolso de telessaúde associados a serviços que não cumpriam os requisitos do Medicare.

Em 69 das 100 reclamações da amostra, o OIG concluiu que os serviços cumpriam os requisitos para cobertura de telessaúde pelo Medicare. No entanto, nas restantes 31 reclamações, o OIG concluiu que os serviços não cumpriam os requisitos do Medicare. Especificamente:

• 24 pedidos foram indeferidos porque os beneficiários receberam serviços em locais de origem não rurais (num exemplo, o local de origem de um paciente era um consultório médico em Lynchburg, Virgínia, que se encontra dentro de uma MSA);
• 7 pedidos de reembolso foram apresentados por prestadores institucionais não elegíveis;
• Três reclamações referiam-se a serviços prestados a beneficiários em locais de origem não autorizados (dois beneficiários estavam nas suas residências quando os serviços foram prestados e o outro beneficiário recebeu o serviço numa clínica independente de diálise renal);
• 2 reclamações referiam-se a serviços prestados por meios de comunicação não permitidos (um era assíncrono e o outro era por telefone);
• 1 pedido de reembolso era referente a um serviço não coberto; e
• 1 reclamação foi relativa a serviços prestados por um médico localizado fora dos Estados Unidos (Um médico residente e a exercer psiquiatria no Paquistão prestou serviços de aconselhamento psiquiátrico através de tecnologia de telessaúde a um paciente localizado num centro médico rural nos Estados Unidos. O serviço não foi permitido porque o médico estava localizado fora dos Estados Unidos.).

De acordo com o OIG, as deficiências ocorreram «porque o CMS não garantiu que (1) houvesse supervisão para recusar pagamentos por erros nos casos em que as edições de reclamações de telessaúde não pudessem ser implementadas, (2) todas as edições de reclamações dos contratantes estivessem em vigor e (3) os profissionais estivessem cientes dos requisitos de telessaúde do Medicare».

O relatório do OIG recomendou que a CMS implementasse três medidas para resolver a questão:

1. Realizar revisões periódicas pós-pagamento para recusar pagamentos por erros para os quais não é possível implementar edições de reclamações de telessaúde;
2. Trabalhar com os contratantes do Medicare para implementar todas as edições de pedidos de reembolso de telessaúde listadas no Manual de Processamento de Pedidos de Reembolso do Medicare; e
3. Oferecer sessões de educação e formação aos profissionais sobre os requisitos de telessaúde do Medicare e recursos relacionados.

A CMS concordou com as recomendações da OIG.

Cobertura do Medicare para serviços de telessaúde

Antes de cobrar o Medicare pelos serviços de telessaúde, é essencial que o hospital ou prestador de cuidados de saúde compreenda e cumpra as condições específicas de cobertura exigidas pela CMS. A cobertura atual dos serviços de telessaúde pelo Medicare é limitada, com restrições de cobertura estabelecidas por lei nos termos da Lei da Segurança Social. Qualquer expansão significativa da cobertura de telessaúde pelo Medicare exigiria legislação do Congresso. ALei Orçamentária Bipartidária, recentemente assinada, removerá algumas dessas limitações em 2019, mas até lá, existem cinco condições principais para a cobertura de serviços de telessaúde pelo Medicare.

1. The beneficiary is located in a qualifying rural area (providers can check if the originating site is in a qualifying rural area by using the Medicare Telehealth Payment Eligibility Analyzer</A>);
2. O beneficiário está localizado num dos oito locais de origem qualificados (ou seja, consultórios médicos ou profissionais de saúde; hospitais; hospitais de acesso crítico; clínicas de saúde rurais; centros de saúde qualificados pelo governo federal; centros de diálise renal baseados em hospitais ou CAH (incluindo satélites); instalações de enfermagem especializada; e centros comunitários de saúde mental);
3. Os serviços são prestados por um dos dez profissionais de locais distantes elegíveis para fornecer e receber pagamentos do Medicare por serviços de telessaúde (ou seja, médicos; enfermeiros; assistentes médicos; parteiras; enfermeiros clínicos especializados; enfermeiros anestesistas certificados; psicólogos clínicos; assistentes sociais clínicos; nutricionistas registrados; e profissionais de nutrição);
4. O beneficiário e o profissional do local distante comunicam-se através de um sistema interativo de telecomunicações de áudio e vídeo que permite a comunicação em tempo real entre eles (o armazenamento e reencaminhamento é coberto no Alasca e no Havaí sob programas de demonstração); e
5. O código CPT/HCPCS (Terminologia Procedimental Atual/Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde) para o serviço em si é indicado na lista de serviços de telessaúde cobertos pelo Medicare para o ano civil de 2017 (ou ano atual).

Para cobrar do Medicare pelos serviços de telessaúde, o profissional do local distante deve cumprir integralmente cada um desses requisitos. Se o serviço não atender a cada um dos requisitos acima, o programa Medicare não pagará pelo serviço. Se, no entanto, as condições de cobertura forem atendidas, o uso de um sistema de telecomunicações interativo substitui um encontro presencial (ou seja, satisfaz o elemento «cara a cara» de um serviço).

Continuaremos a acompanhar novas atualizações. Observe que o OIG ainda está a trabalhar no seuprojeto de telemedicina do Medicaid para analisar a conformidade de faturamento para pedidos de reembolso de serviços de telessaúde e telemedicina apresentados aos programas estaduais do Medicaid. Esse relatório deverá ser publicado em 2019.

Para obter mais informações sobre telemedicina, telessaúde, atendimento virtual e outras inovaçõesna área da saúde, incluindo a equipa, publicações e outros materiais, visitea Equipa de Telemedicina e Saúde Digital da Foley e leia a nossa Pesquisa Executiva sobre Telemedicina e Saúde Digital de 2017.