FQHCs: Quatro armadilhas de reembolso para os incautos

Este é o terceiro artigo da nossa série que aborda temas importantes para os centros de saúde qualificados federalmente (FQHCs) e os prestadores que trabalham com eles. O primeiro artigo da série ofereceu cinco dicaspara a contratação de FQHCs e o segundo abordou os detalhes doreembolso do Medicaid FQHC.  

As escolhas que as agências estaduais do Medicaid fazem para implementar os requisitos federais de pagamento do FQHC (discutidos na nossa segunda publicação) terão um impacto significativo no resultado final do reembolso do FQHC.  Embora as decisões estaduais possam ser contestadas e possivelmente anuladas em tribunal quando forem inconsistentes com as regras federais, nem todas as interpretações serão objeto de litígio, e os estados podem ter discricionariedade para escolher entre uma variedade de alternativas que satisfaçam os requisitos federais. Este artigo discute quatro áreas principais em que os FQHCs devem estar cientes das interpretações estaduais.  

1. Alterações no âmbito dos serviços

Embora a lei federal exija que as taxas do sistema de pagamento prospectivo (PPS) sejam ajustadas após um aumento ou diminuição no âmbito dos serviços de um FQHC, não há uma definição clara do que representa uma mudança no âmbito dos serviços. Algumas agências estaduais do Medicaid interpretaram o termo de forma restritiva para desqualificar mudanças como a expansão de um serviço existente para uma nova população de pacientes ou a integração de um novo tipo de prestador licenciado.  Definições estaduais restritivas podem prejudicar a capacidade dos FQHCs de atualizar as suas taxas PPS, o que pode ter consequências financeiras negativas, uma vez que o FQHC está a fornecer mais serviços, mas a uma taxa histórica estática baseada em menos serviços. Antes de fazer uma mudança significativa nas operações — especialmente uma mudança que provavelmente aumentará o custo médio de uma consulta — os FQHCs devem investigar se serão elegíveis para solicitar uma nova taxa PPS após a mudança prevista. 

2. Padrões de produtividade 

Os estados são obrigados a reconhecer custos razoáveis ao estabelecer taxas FQHC PPS com base num relatório de custos apresentado. No entanto, alguns estados adotaram posições sobre como avaliar a razoabilidade que reduzem significativamente os custos que podem ser incorporados numa taxa PPS. Por exemplo, padrões de produtividade podem ser usados para definir uma expectativa definida de quantos pacientes devem ser atendidos pelos funcionários ou prestadores contratados de um FQHC num ano.  

Os estados normalmente implementam padrões de produtividade descontando os custos incorridos pelo FQHC para empregar ou contratar um profissional de saúde que não atenda ao seu limite de produtividade exigido.  Se, por exemplo, um médico devesse atender 4.200 pacientes por ano de acordo com o padrão estadual, mas atendesse apenas 3.570 pacientes, apenas 85% dos custos do FQHC com a contratação do médico seriam reconhecidos em um relatório de custos para definição de tarifas.  Infelizmente, os padrões de produtividade são frequentemente baseados em dados de pesquisas nacionais que podem estar desatualizados ou limitados a serviços básicos de cuidados primários, o que resulta em expectativas irrealistas para os FQHCs que atendem populações de baixa renda compostas desproporcionalmente por pacientes com quadros médicos complexos que requerem consultas mais longas do que a média. 

3. Consultas faturáveis 

Outra questão crítica relacionada ao reembolso é o que conta como uma consulta que dá direito a um FQHC a receber um pagamento PPS. A definição de consulta não deve ter impacto no reembolso no ano de fixação das taxas (um número menor de consultas resultante de uma definição mais restritiva de consulta também significa um pagamento mais alto por consulta). No entanto, nos próximos anos, pode haver o risco de que a agência estadual do Medicaid restrinja sua definição, de modo que o mesmo valor de custos seja distribuído por um número menor de consultas.  Definições restritivas também podem ser problemáticas se as operações de um FQHC evoluírem ao longo do tempo de forma a desalinhar a sua taxa PPS com os seus custos atuais por consulta. Os FQHCs que estão a expandir-se para novos modelos de cuidados, como telessaúde ou gestão intensiva de casos, devem estar atentos à necessidade de avaliar como as leis e políticas estaduais que definem consultas e estabelecem taxas afetarão a sua capacidade de receber pagamentos adequados por novos tipos de consultas.    

4. Pagamentos de incentivos e contratos de cuidados geridos

Muitos FQHCs que têm contratos com planos de cuidados geridos pelo Medicaid são elegíveis para pagamentos de incentivos para controlar custos, reduzir a utilização ou melhorar os resultados dos pacientes. As orientações dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) instruem os estados a excluir os pagamentos de incentivos de cuidados geridos do cálculo estadual de pagamentos suplementares devidos ao FQHC.  Isto significa que os FQHCs que ganham pagamentos de incentivo os recebem além do reembolso total do PPS. O CMS adotou esta política para garantir que os pagamentos de incentivo fossem relevantes; sem essa política, os FQHCs teriam garantido o mesmo reembolso, independentemente de terem ou não atingido as metas estabelecidas pelos planos de cuidados geridos, prejudicando qualquer efeito de incentivo.  

Na prática, porém, nem sempre é fácil determinar qual valor de pagamento é um incentivo, e alguns estados expressaram preocupações de que os FQHCs poderiam receber ganhos inesperados se os pagamentos feitos por serviços fossem indevidamente caracterizados como pagamentos de incentivo. Os estados abordaram essa questão por meio de uma combinação de orientações formais sobre pagamentos de incentivo de cuidados gerenciados e decisões informais de auditoria.  É extremamente importante que um FQHC que participe num programa de incentivos de cuidados geridos compreenda as regras que se aplicam no seu estado, bem como os termos dos acordos que está a negociar.  

Nesse sentido, os FQHCs estão cada vez mais a celebrar contratos com planos de cuidados geridos de forma mais abrangente e a assumir os custos de serviços fora do âmbito dos benefícios do Medicaid FQHC.  Nesses casos, a forma como as agências estaduais do Medicaid tratam os pagamentos de cuidados geridos recebidos por serviços não FQHC ao calcular os pagamentos suplementares devidos ao FQHC está a tornar-se uma questão controversa. Tal como acontece com o tratamento dos pagamentos de incentivos, é essencial que os FQHCs envolvidos neste tipo de contratos de cuidados geridos monitorizem a evolução das posições políticas estaduais para evitar surpresas.