COVID-19: CMS emite mudanças monumentais para a telessaúde do Medicare: o que precisa saber

Na noite de 30 de março de 2020, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram uma regra final provisória (IFC) introduzindo uma nova série de isenções regulatórias temporárias e novas regras para equipar o sistema de saúde americano com a máxima flexibilidade na resposta à emergência de saúde pública (PHE) declarada pelo Coronavírus (COVID-19) e à pandemia em geral. Essas mudanças vêm na esteira de outrasisenções recentes de telessaúdeemitidas anteriormente pelo CMS em resposta à COVID-19, que permitiram que os pacientes recebessem telessaúde em casa. O CMS apoiou o uso expandido da telessaúde e das telecomunicações na regra, afirmando:

“Ao aumentar o acesso a serviços prestados com o uso de tecnologia de telecomunicações, aumentar o acesso a testes na casa do paciente e melhorar o controlo de infeções, este IFC proporcionará a flexibilidade necessária para que os beneficiários do Medicare possam receber os serviços médicos necessários sem comprometer a sua saúde ou a saúde daqueles que prestam esses serviços, minimizando ao mesmo tempo o risco geral para a saúde pública.”

Este artigo discute os principais pontos da IFC sobre serviços de telessaúde, explica insights sobre o que ela irá (e não irá) realizar e descreve como o público pode enviar comentários à CMS durante os próximos sessenta dias. Prestadores de cuidados de saúde, hospitais e empresas que oferecem serviços de telemedicina devem rever estas regras para melhor implementar os seus serviços durante a emergência de saúde pública.

Novos códigos de telessaúde

Em resposta à pandemia da COVID-19, em 6 de março de 2020, o Medicare começou a pagar por serviços de telessaúde, incluindo consultas em consultórios, hospitais e outras visitas prestadas por médicos e outros profissionais de saúde a pacientes localizados em qualquer parte do país, incluindo na residência do paciente. Com base nessa recente expansão da cobertura de telessaúde, esta IFC introduz 80 serviços adicionais, que podem ser prestados por telessaúde durante a PHE. Uma lista completa de todos os serviços de telessaúde do Medicare pode ser encontrada aqui.

Além disso, não só o CMS expandiu significativamente os tipos de serviços que podem ser prestados por telessaúde, como também o Medicare pagará por esses serviços de telessaúde à mesma taxa que pagaria se fossem prestados pessoalmente.

Local de atendimento presencial (POS) e novo modificador de telessaúde 95

Antes da pandemia da COVID-19, os prestadores de serviços de telessaúde em locais distantes não reportavam um modificador com os seus códigos profissionais e, em vez disso, incluíam «POS 02» para indicar que o serviço era prestado por telessaúde e em conformidade com os requisitos de cobertura de telessaúde do Medicare (este código POS substituiu o uso do modificador GTem 2018). Os serviços com um «POS 02» são pagos ao prestador à taxa mais baixa da instituição (com a ideia de que certos custos são suportados pela instituição e não são um custo para o prestador). Agora, durante a PHE, o Medicare está disposto a preservar a taxa mais alta, não relacionada à instituição, paga aos prestadores que teriam atendido um paciente pessoalmente, não fosse a PHE. Como tal, a CMS está a orientar os prestadores que fornecem telessaúde a reportar o mesmo POS que o prestador teria incluído se o serviço tivesse sido prestado pessoalmente e a incluir o modificador 95 para indicar que o serviço foi prestado via telessaúde. Esta política permanece em vigor apenas durante a PHE. Note-se que os prestadores também podem optar por utilizar o «POS 02», o que determinará que os serviços sejam pagos à taxa da instituição.

Limitações à frequência da telessaúde dispensadas

• Limites de frequência de telessaúde para hospitais, cuidados intensivos e SNF suspensos. Antes da pandemia da COVID-19, os hospitais estavam limitados a prestar (e cobrar) cuidados hospitalares subsequentes uma vez a cada três dias, as consultas de cuidados intensivos só podiam ser cobradas uma vez por dia e os serviços subsequentes de instalações de enfermagem especializada (SNF) só podiam ser cobrados uma vez a cada 30 dias. Durante a PHE, todas essas limitações de frequência de telessaúde foram suspensas.

• Exame de acesso vascular para ESRD permitido via telessaúde. Durante a PHE, o exame clínico do local de acesso vascular de um beneficiário com doença renal em fase terminal (ESRD) pode ser realizado via telessaúde, em vez de pessoalmente. Além disso, conforme discutido em nosso artigo anterior que resume as disposições sobre telessaúde na Lei CARES, as avaliações clínicas mensais relacionadas à ESRD podem ser realizadas via telessaúde, em vez de pessoalmente.

Isenções de compartilhamento de custos permitidas além da telessaúde

A declaração de política anterior do Gabinete do Inspetor-Geral (OIG) em resposta à pandemia da COVID-19 notificou médicos e outros profissionais de saúde que eles não estarão sujeitos a sanções por reduzir ou dispensar quaisquer obrigações de compartilhamento de custos que os beneficiários possam ter pela telessaúde durante a PHE. A IFC esclarece que a política do OIG não se limita à telessaúde e se aplica a uma gama muito mais ampla de serviços remotos, incluindo:“uma ampla categoria de serviços não presenciais prestados por meio de várias modalidades, incluindo consultas de telessaúde, serviços de check-in virtual, consultas eletrônicas, gestão mensal de cuidados remotos e monitoramento mensal remoto de pacientes”. A IFC especifica ainda que a política da OIG se aplica não apenas a médicos e profissionais de saúde, mas também a hospitais ou outras pessoas e entidades elegíveis que cobram em nome do profissional de saúde por meio de reatribuição.

Serviços baseados em tecnologia de comunicação

Embora categorias mais amplas de serviços baseados em tecnologia de comunicação (CTBS) tenham sido autorizadas nos últimos anos, a sua disponibilidade tem sido limitada por vários fatores, incluindo requisitos relacionados com relações de tratamento prévio, etc. No entanto, tanto a IFC como outras isenções emitidas pela CMS ampliaram significativamente o acesso e o reembolso desses serviços. Especificamente, durante a PHE, os serviços CTBS existentes estão a ser expandidos das seguintes formas:

• O CTBS agora pode ser fornecido tanto a pacientes novos quanto aos já estabelecidos, apesar dos descritores do código sugerirem o contrário.

• Geralmente, os serviços CTBS exigem o consentimento prévio do beneficiário antes da prestação do serviço. No entanto, a IFC esclarece que o consentimento para o CTBS: (1) só precisa ser obtido anualmente; (2) pode ser documentado por pessoal auxiliar sob supervisão geral ou pelo profissional responsável pela cobrança; e (3) não é exigido antes da consulta.

• Um grupo mais amplo de profissionais, incluindo assistentes sociais clínicos licenciados, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, pode cobrar usando códigos de check-in virtual e avaliações remotas, anteriormente limitados apenas a profissionais que podem cobrar códigos de avaliação e gestão (E/M). A CMS reconhece que esta não é uma lista exaustiva e está a solicitar comentários das partes interessadas do setor para obter informações sobre outros tipos de profissionais que possam prestar este tipo de serviços no contexto da PHE.

• Para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos que atuam em consultórios particulares, os códigos HCPCS G2010, G2012, G2061, G2062 e G2063 são designados como serviços CTBS de«terapia ocasional», exigindo o modificador GO, GP ou GN.

Observe que determinados serviços CTBS originados de uma consulta E/M nos últimos 7 dias ou que resultem em uma consulta E/M dentro de 24 horas continuarão a ser agrupados na consulta E/M presencial e não serão cobrados separadamente.

A telessaúde pode ser utilizada para satisfazer os requisitos de supervisão direta

Durante o período de vigência da PHE, a CMS está a permitir que a supervisão direta seja fornecida usando tecnologia de áudio e vídeo interativa em tempo real.

Tradicionalmente, a supervisão direta exige que um médico esteja presente no consultório e imediatamente disponível para prestar assistência e orientação à equipa clínica supervisionada. No entanto, no IFC, o CMS reconhece que o uso de tecnologia de telecomunicações de áudio e vídeo em tempo real dá ao médico a capacidade de observar o paciente a interagir ou a responder à equipa clínica presencial por meios virtuais e, assim, a disponibilidade desse médico para prestar assistência e orientação pode ser atendida sem a necessidade da sua presença física nesse local. Assim, para serviços que exigem supervisão direta, a supervisão agora pode ser fornecida virtualmente usando tecnologia de áudio/vídeo em tempo real. No entanto, a CMS também observa que, em muitos casos, a prestação de serviços sem a presença física do médico pode não ser apropriada e orienta os médicos a exercerem o seu melhor julgamento para determinar quando a supervisão é ou não apropriada por meio da tecnologia. A CMS está a solicitar comentários das partes interessadas do setor sobre se deve haver alguma restrição e que tipo de risco essa política pode representar para os pacientes, ao mesmo tempo em que reduz o risco de propagação da COVID-19.

Utilização alargada da telessaúde em contextos de cuidados domiciliários, cuidados paliativos e IRF

• As agências de saúde domiciliar podem utilizar monitoramento remoto de pacientes, telessaúde ou outras tecnologias de telecomunicações no decorrer da prestação de serviços de saúde domiciliar, desde que o uso de tal tecnologia ou telessaúde esteja previsto no plano de cuidados. Observe que o uso da tecnologia não pode substituir a visita presencial exigida para pacientes de saúde domiciliar. A CMS também está a permitir que as agências de saúde domiciliar relatem os custos da tecnologia durante a PHE como custos administrativos e gerais permitidos.

• Os hospícios podem prestar serviços através de um sistema de telecomunicações (incluindo RPM) se tal for viável e apropriado para fins relacionados com cuidados paliativos e gestão da doença terminal do beneficiário. No entanto, a utilização de telecomunicações não deve comprometer a saúde do paciente ou a saúde dos prestadores de serviços do paciente durante a PHE. A utilização dessa tecnologia deve ser incluída no plano de cuidados. Além disso, a visita presencial prestada exclusivamente para fins de certificação de cuidados paliativos pode ser prestada por telessaúde através da utilização de comunicações interativas de áudio e vídeo durante a PHE.

• Visitas presenciais em instalações de reabilitação para pacientes internados através de telessaúde. Os médicos devem realizar visitas presenciais aos pacientes pelo menos três dias por semana para avaliar o curso do tratamento e o progresso do paciente. Durante a PHE, essas visitas presenciais podem ser realizadas através de telessaúde.

A CMS está a solicitar comentários sobre essas alterações provisórias.

Clínicas de saúde rurais e centros de saúde qualificados pelo governo federal

Para minimizar os riscos associados à COVID-19 e fornecer os melhores cuidados possíveis durante a PHE para áreas rurais e outras áreas carentes, a partir de 1º de março de 2020 e durante toda a PHE, a CMS autorizou a ampliação da disponibilidade para clínicas de saúde rurais (RHC) e centros de saúde qualificados pelo governo federal (FQHC) para realizar e ser remuneradas por serviços prestados por meio de tecnologia de comunicação interativa, quando tais serviços, de outra forma, teriam que ser prestados pessoalmente. Tradicionalmente, com exceções recentes limitadas para determinados serviços de cuidados virtuais faturados como G0071 para pacientes existentes, as RHC e FQHC só podiam faturar e ser pagas pelas consultas de pacientes prestadas por uma lista limitada de profissionais quando estas eram prestadas presencialmente na RHC/FQHC por um profissional da RHC/FQHC. No entanto, com a alteração ao abrigo da IFC, os serviços limitados que podiam ser prestados e o reembolso associado ao abrigo do G0071 serão alargados durante o período de emergência para incluir também serviços de avaliação e gestão digitais ao abrigo dos códigos CPT 99421-99423. Em relação a essas alterações, o IFC deixa claro que: (1) a exigência presencial para RHCs/FQHCs é dispensada; (2) para disponibilizar serviços de atendimento virtual a todos os beneficiários que não teriam acesso a tratamento presencial clinicamente adequado, a exigência de que o paciente tenha recebido tratamento prévio no último ano é dispensada; e (3) para evitar interferências na prestação oportuna dos serviços necessários de comunicação virtual e gestão de cuidados, os requisitos para obter consentimento antes da prestação desses serviços são dispensados e, em vez disso, o consentimento pode ser obtido no momento do serviço, inclusive por meio de funcionários sob a supervisão geral do profissional do RHC/FQHC.

Supervisão direta do médico docente sobre a telessaúde dos residentes através de tecnologia interativa

Durante o período de PHE, o Medicare efetuará pagamentos de acordo com a tabela de honorários médicos para serviços de médicos professores quando o residente supervisionado prestar serviços de telessaúde a beneficiários sob a supervisão direta do médico professor, fornecidos por meio de tecnologia audiovisual interativa. Esta permissão para supervisão direta através de tecnologia audiovisual interativa, discutida acima, estende-se aos serviços médicos de ensino faturados ao abrigo da exceção de cuidados primários e permite que o requisito de que o médico de ensino esteja fisicamente presente durante partes essenciais do serviço seja cumprido através de tecnologia de comunicação interativa. A CMS está a solicitar comentários sobre se a supervisão direta por tecnologia de telecomunicações interativa é apropriada no contexto desta PHE, bem como se devem ser incluídas quaisquer salvaguardas.

Esclarecimento sobre monitorização remota de pacientes

A nova regra fornece esclarecimentos e alterações para o monitoramento remoto de pacientes (RPM). O CMS afirma que“os serviços de RPM apoiam o objetivo do CDC de reduzir a exposição humana ao novo coronavírus, ao mesmo tempo em que aumentam o acesso aos cuidados e melhoram os resultados dos pacientes”.Consequentemente, a regra esclarece que os serviços de RPM podem ser fornecidos tanto a novos pacientes quanto a pacientes já estabelecidos, e que esses serviços de RPM podem ser fornecidos tanto para condições agudas quanto crónicas e para pacientes com apenas uma doença.

Além disso, a regra estabelece que, durante a PHE da COVID-19, o consentimento do paciente para receber serviços de RPM só precisa ser obtido uma vez por ano (inclusive no momento em que os serviços são prestados). Ao obter esse consentimento obrigatório, a CMS recomenda (tanto para pacientes novos quanto para pacientes já cadastrados) que o médico ou outro profissional de saúde analise as informações do consentimento com o paciente, obtenha o consentimento verbal do paciente e documente no prontuário médico que o consentimento foi obtido.

Serviços de avaliação e gestão por telefone

De acordo com a IFC, durante a PHE, sujeito às proibições da legislação estadual, os profissionais agora também podem receber reembolso em relação à avaliação de beneficiários por meio de dispositivos somente de áudio, em vez de se limitarem a cobrar por serviços que utilizam dispositivos com recursos de áudio e vídeo em tempo real. Esses serviços também seriam faturáveis se envolvessem um cuidador, em vez de um beneficiário. Antes da IFC, os serviços com descritores de código CPT indicando apenas áudio ou serviços a outras partes que não o beneficiário tinham sido categoricamente atribuídos ao indicador de serviço não coberto. No entanto, a CMS acredita que esta é uma política antiquada, tendo em conta as semelhanças entre estes códigos e outros códigos CTBS. Com a IFC, a CMS autorizou, durante o período de PHE, a cobertura de avaliações por telefone (códigos CPT 98966-98968 e 99441-99443), incluindo aquelas que oferecem reembolso quando o profissional passa mais do que um breve período de tempo em comunicação com um paciente. Essa cobertura se estende a pacientes novos e antigos. Essas avaliações por telefone podem ser fornecidas, entre outros, por assistentes sociais clínicos licenciados, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, quando a consulta se refere a serviços com as categorias de benefícios desses profissionais. Para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos em consultórios particulares, esses códigos CPT são designados como serviços CTBSde “terapia ocasional”, exigindo os modificadores GO, GP ou GN.

Maior flexibilidade na seleção do nível de avaliação e gestão (E/M)

De acordo com as isenções de telessaúde emitidas no início deste mês, os serviços de E/M em consultório/ambulatório por telessaúde agora podem ser prestados a qualquer paciente em sua casa, independentemente do seu diagnóstico ou condição médica. No entanto, as diretrizes atuais de codificação E/M impediriam o profissional responsável pelo faturamento de selecionar o nível de código E/M em consultório/ambulatório com base no tempo, em circunstâncias em que o profissional não esteja envolvido em aconselhamento e/ou coordenação de cuidados.

O CMS está agora a permitir, numa base provisória, que os profissionais selecionem um nível de serviço para consultas em consultório/ambulatório realizadas por telessaúde com base na tomada de decisão médica (MDM) ou no tempo total gasto durante o dia e está a remover quaisquer requisitos relativos à documentação do histórico e/ou exame físico no registo médico. Por outras palavras, um clínico pode usar a MDM ou o tempo para selecionar o nível do código, com o tempo definido como“todo o tempo associado ao E/M no dia do encontro”.Esta política é semelhante à política que se aplicará a todos os E/Ms em consultório/ambulatório a partir de 2021, de acordo com as políticas finalizadas na regra final da tabela de honorários médicos de 2020.

Observe que esta alteração na regra aplica-se apenas a consultas em consultórios/ambulatoriais fornecidas por meio da telessaúde do Medicare e apenas durante a PHE da COVID-19.

Faça ouvir a sua voz

As empresas de telemedicina e os prestadores de cuidados de saúde interessados devem analisar a regra final provisória e considerar a apresentação de comentários para fazer ouvir a sua voz sobre estas novas alterações. Os comentários podem apoiar a regra final provisória ou sugerir alterações, mas todos os comentários devem ser enviados até 1 de junho de 2020. Qualquer pessoa pode enviar um comentário, e pode fazê-lo anonimamente. Envie os seus comentários online aqui. Em alternativa, envie os seus comentários por correio para:

• Correio normal: Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Atenção: CMS–1744-IFC, Caixa Postal 8016, Baltimore, MD 21244–8016

• Correio expresso ou noturno: Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Atenção: CMS–1744-IFC, Mail Stop C4–26–05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244–1850

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