COVID-19: OIG anuncia revisão do aumento dos pagamentos aos hospitais

14 de setembro de 2020

Corredor vazio de hospital com bancos de metal, paredes bege e brancas, corrimãos, uma cadeira de rodas perto do fim e portas em ambos os lados — uma atmosfera tão silenciosa quanto escritórios de advocacia especializados em direito de propriedade intelectual.

O Gabinete do Inspetor-Geral (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos anunciou recentemente uma nova adição ao seu plano de trabalho: auditar se os pagamentos efetuados pelo Medicare para altas hospitalares de COVID-19 faturadas pelos hospitais estão em conformidade com os requisitos federais. Esta iniciativa decorre da Secção 3710 da Lei de Ajuda, Alívio e Segurança Económica contra o Coronavírus (CARES), que aplica um aumento de 20% à taxa do sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados (IPPS) do grupo relacionado ao diagnóstico (DRG) para pacientes com COVID-19 durante o período de emergência de saúde pública. A inclusão deste aumento pelo governo teve como objetivo ajudar a aliviar o fardo financeiro dos hospitais no tratamento de pacientes com o novo coronavírus, especialmente com muitas outras fontes de receita hospitalar suspensas ou reduzidas devido à pandemia.

Em abril de 2020, a CMS emitiu orientações sobre as novas políticas relativas à COVID-19 para hospitais IPPS. A CMS declarou que identificará as altas relacionadas com a COVID-19 através dos dois seguintes códigos de diagnóstico ICD-10:

U07.1 (COVID-19) para altas ocorridas a partir de 1 de abril de 2020
B97.29 (Outros coronavírus como causa de doenças classificadas noutro local) para altas hospitalares ocorridas entre 27 de janeiro de 2020 e 31 de março de 2020, inclusive.

No entanto, numa atualização desta orientação em agosto de 2020, a CMS observou a necessidade de os hospitais documentarem o teste positivo para COVID-19 de um paciente para lidar com possíveis riscos à integridade do programa Medicare. Assim, a partir das admissões ocorridas a partir de 1 de setembro de 2020, os pedidos de reembolso exigirão um teste laboratorial positivo para COVID-19 documentado no registo médico do paciente, a fim de serem elegíveis para o aumento de 20% no fator de ponderação DRG previsto na Lei CARES. Não parece que a CMS irá impor este requisito para pedidos de reembolso anteriores à data de entrada em vigor de 1 de setembro.

Os resultados desses testes devem basear-se na utilização de um teste viral (ou seja, molecular ou antigénico) e devem ser realizados no prazo de 14 dias após a admissão hospitalar. A CMS indicou que, em circunstâncias raras, um teste realizado mais de 14 dias antes da admissão hospitalar do paciente pode ser suficiente se outros fatores médicos complexos satisfizerem os requisitos de documentação. A documentação de um teste realizado por uma entidade que não seja o hospital também satisfará o requisito — de modo que, por exemplo, um hospital pode adicionar um resultado positivo para COVID-19 obtido uma semana antes da admissão do paciente no hospital em um centro de testes administrado pelo governo local ao prontuário médico para fornecer documentação do diagnóstico de COVID-19.

A orientação da CMS de agosto observou que a CMS pode realizar uma revisão pós-pagamento para confirmar a presença de um teste positivo para COVID-19 e pode recuperar o aumento de 20% no pagamento DRG se não houver tal evidência no prontuário médico do paciente. O OIG parece estar agora a executar essa indicação prévia. É importante ressaltar que, se os hospitais não tiverem evidências de um resultado positivo no teste, eles podem recusar o aumento de 20% no momento da apresentação do pedido de reembolso através do seu MAC, a fim de evitar o reembolso posterior.

O recente anúncio do plano de trabalho da OIG aumenta ainda mais o escrutínio sobre esses pagamentos, à medida que as hospitalizações associadas à COVID-19 continuam a diminuir e se aproximam dos níveis de meados de março. Conforme observado acima, a CMS também indicou que pode iniciar auditorias. Notavelmente, grupos do setor, incluindo a American Hospital Association, que representa quase 5.000 prestadores, se opuseram a essa nova exigência. Essas partes interessadas afirmaram que uma preocupação maior é que muitos casos de COVID-19 não são diagnosticados e que o atraso entre a infecção e o teste muitas vezes pode gerar falsos negativos. Como os recursos de saúde já estão sobrecarregados no tratamento de pacientes com COVID-19 e na realização de testes suficientes em geral, esses grupos argumentam que a imposição dessa barreira adicional para receber reembolso pelo CMS é injusta e um desperdício de recursos.

Além disso, sem previsão para o fim do número de infeções por coronavírus em todo o país e com uma nova onda de casos amplamente prevista com a queda das temperaturas e a aproximação da temporada de gripe, os hospitais em todo o país estão, no entanto, a preparar-se para outro aumento nas admissões por COVID-19. Embora o aumento do pagamento DRG para pacientes com COVID-19 possa ajudar a recuperar alguns dos custos excedentes associados ao tratamento desses pacientes, os hospitais devem continuar atentos aos requisitos de documentação associados a esse aumento de pagamento e à instituição de auditorias pelo OIG e CMS. Os hospitais também devem implementar políticas e processos burocráticos para identificar reclamações que não tenham documentação suficiente para justificar o aumento de 20% no pagamento e, nessas circunstâncias, recusar proativamente o dinheiro extra através do seu MAC para evitar que o tratamento seja considerado um pagamento em excesso.

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