2021 Perguntas frequentes sobre a monitorização remota de doentes no âmbito do Medicare: CMS emite regra final

Em 1 de dezembro de 2020, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) finalizaram novas políticas relacionadas ao monitoramento remoto de pacientes, também conhecido como monitoramento fisiológico remoto ou "RPM", reembolsado pelo programa Medicare. As mudanças, parte da regra final da Tabela de Honorários Médicos de 2021, têm como objetivo esclarecer a posição da CMS sobre como ela interpreta os requisitos para os serviços de RPM. Esta regra finaliza muitas das propostas lançadas em agosto de 2020 e baseia-se em orientações anteriores de RPM, incluindo alterações que permitem a supervisão geral para fins de incidente de faturamento.

As dez Perguntas Frequentes sobre RPM que se seguem baseiam-se nas políticas da CMS na Regra Final de 2021.

1. O que é a monitorização remota de doentes?

A RPM envolve a recolha e análise de dados fisiológicos do doente que são utilizados para desenvolver e gerir um plano de tratamento relacionado com uma doença ou estado de saúde crónico e/ou agudo. Os cinco principais códigos de RPM do Medicare são os códigos CPT 99091, 99453, 99454, 99457 e 99458.

2. O doente tem de ter uma doença crónica para poder beneficiar do RPM?

Não. Em 2019, a CMS descreveu inicialmente a RPM como serviços prestados a doentes com doenças crónicas , mas confirmou na Regra Final de 2021 que os médicos podem fornecer serviços de RPM para recolher e analisar remotamente dados fisiológicos de doentes com doenças agudas, bem como de doentes com doenças crónicas.

3. O RPM pode ser utilizado tanto em doentes novos como em doentes já estabelecidos?

Na Regra Final de 2021, a CMS afirmou que os serviços RPM estão limitados a "pacientes estabelecidos". Em apoio a esta posição, a CMS afirmou que um médico que tem um relacionamento estabelecido com um paciente provavelmente teria a oportunidade de fornecer um serviço E / M para um novo paciente. Durante esse serviço de E/M a um novo doente, o médico terá recolhido o historial relevante do doente e efectuado um exame físico, conforme adequado. Como resultado, o médico possuiria a informação necessária para compreender o estado clínico atual e as necessidades do doente antes de solicitar serviços de RPM para recolher e analisar os dados fisiológicos do doente e desenvolver um plano de tratamento. A CMS renunciou à restrição de "paciente estabelecido" durante a Emergência de Saúde Pública (PHE), mas na Regra Final de 2021, a CMS recusou-se a estender essa renúncia para além da PHE. A renúncia da CMS sugere (mas não declara explicitamente) que, durante o PHE, os profissionais podem prestar serviços de RPM sem primeiro realizar um serviço de E / M de novo paciente. Após a expiração da isenção do PHE, será necessário estabelecer uma relação médico-paciente para faturar à Medicare os CPT 99453, 99454, 99457 e 99458. Normalmente, isto exigirá que o médico efectue um novo serviço E/M ao paciente.

Até à data, a CMS não emitiu orientações públicas sobre os médicos que utilizam a telessaúde para realizar um serviço E/M a um novo doente antes de inscreverem um beneficiário num programa de RPM. No entanto, sabemos que, para os serviços de telessaúde do Medicare, a CMS permite a utilização de tecnologia áudio-vídeo interactiva em tempo real para satisfazer o elemento presencial de um serviço E/M. E sabemos que os códigos de "serviço E/M para novos pacientes" (por exemplo, códigos CPT 99201-99205) estão listados entre os serviços de telessaúde cobertos pelo Medicare. Para além disso, a CMS geralmente tem em conta as leis estaduais sobre requisitos de prática profissional, padrões clínicos de cuidados e relações válidas entre médico e paciente. Atualmente, as leis estatais permitem que os médicos utilizem a telessaúde para criar uma relação médico-doente válida para novos doentes.

4. Quem pode encomendar e faturar os serviços de RPM?

Os códigos RPM são considerados serviços de Avaliação e Gestão (E/M). Apesar dos pedidos para permitir que outros prestadores facturem os serviços de RPM, a Regra Final de 2021 confirmou que os RPM só podem ser pedidos e facturados por médicos ou profissionais não médicos que sejam elegíveis para faturar serviços E/M ao Medicare.

5. Quem pode prestar serviços de RPM e obter o consentimento?

Enquanto o código CPT 99091 só pode ser fornecido por um médico ou outro profissional de saúde qualificado, os códigos CPT 99457 e 99458 podem ser fornecidos por um médico ou outro profissional de saúde qualificado, ou por pessoal clínico sob a supervisão geral do médico.

Um médico ou outro profissional de saúde qualificado é definido no CPT Codebook como "um indivíduo qualificado por educação, formação, licenciamento/regulamentação (quando aplicável) e privilégio de instalações (quando aplicável) que efectua um serviço profissional dentro do seu âmbito de prática e reporta independentemente esse serviço profissional". Quando se refere a um serviço específico descrito por um código CPT para efeitos do Medicare, um "médico ou outro profissional de saúde qualificado" é um indivíduo cujo âmbito de prática e categoria de benefícios Medicare inclui o serviço e que está autorizado a faturar independentemente o Medicare pelo serviço.

Um membro do pessoal clínico é definido no Livro de Código CPT como "uma pessoa que trabalha sob a supervisão de um médico ou de outro profissional de saúde qualificado e que está autorizado por lei, regulamento e política da instituição a realizar ou ajudar na realização de um serviço profissional especificado, mas que não reporta individualmente esse serviço profissional".

Na Regra Final de 2021, a CMS finalizou a sua proposta para permitir que o pessoal auxiliar, para além do pessoal clínico, forneça serviços descritos pelos códigos CPT 99453 e 99454 sob a supervisão geral do médico ou profissional de saúde que efectua a faturação. O pessoal auxiliar inclui outros indivíduos que não pertencem ao pessoal clínico, mas são empregados, ou empregados alugados ou contratados. Conforme observado na Regra Proposta de 2021, a CMS assumiu esta posição porque "os descritores de código CPT não especificam que o pessoal clínico deve realizar serviços RPM".

A CMS também declarou que os serviços RPM não são não considerados como testes de diagnóstico, ou seja não podem ser fornecidos e facturados por um estabelecimento independente de testes de diagnóstico por ordem de um médico.

O consentimento para a RPM pode ser obtido na altura em que os serviços de RPM são prestados. O consentimento pode ser obtido por indivíduos sob contrato com o médico que efectua a faturação ou com um profissional de saúde qualificado. Não foi discutida a possibilidade de uma isenção temporária ou permanente dos co-pagamentos da RPM.

6. O que significa ter uma "comunicação interactiva" com um doente?

Nota do Editor: Em 19 de janeiro de 2021, após a data de publicação deste artigo, a CMS emitiu uma correção esclarecendo o seu comentário original na Regra Final da Tabela de Honorários Médicos de 2021. A correção afirmou que os 20 minutos de trabalho intra-serviço associados aos códigos CPT 99457 e 99458 incluem o tempo de um médico envolvido em "comunicação interativa", bem como o tempo envolvido em serviços de gerenciamento de cuidados não presenciais durante o mês. Leia mais neste link.

Na Regra Final de 2021, a CMS declarou que a "comunicação interactiva" para efeitos dos códigos CPT 99457 e 99458 exige, no mínimo, uma interação áudio bidirecional síncrona em tempo real que possa ser melhorada com vídeo ou outros tipos de transmissão de dados.

Na Regra Proposta de 2021, a CMS declarou que deve haver pelo menos 20 minutos de tempo de comunicação interactiva com o doente ao longo de um mês civil, em vez de a comunicação interactiva ser uma componente dos 20 minutos totais do serviço de RPM. A interpretação da CMS, feita pela primeira vez em agosto de 2020, foi recebida com surpresa e resistência significativas das partes interessadas do setor, incluindo comentários da American Medical Association, que criou esses códigos RPM e declarou: "o tempo no descritor para os códigos 99457 e 99458 é para todos os elementos do trabalho relacionado ao monitoramento fisiológico remoto (por exemplo, revisão, análise, interpretação, desenvolvimento de plano de tratamento e gerenciamento de tratamento, incluindo comunicação com o paciente) e não se destina a ser limitado apenas ao tempo síncrono gasto na comunicação com o paciente em relação ao seu plano de tratamento.

Como complemento, resumindo as principais alterações na Regra Final de 2021, a CMS emitiu uma Ficha Informativa em 1 de dezembro de 2020, concordando com a posição da AMA de que os 20 minutos podem incluir tempo para a prestação de serviços de gestão de cuidados, bem como para a comunicação interactiva necessária. Afirmava:

"Esclarecemosque, para os códigos CPT 99457 e 99458, uma "comunicação interactiva" é uma conversa que ocorre em tempo real e inclui interações síncronas e bidireccionais que podem ser melhoradas com vídeo ou outros tipos de dados, tal como descrito no código HCPCS G2012. Esclarecemos ainda que os 20 minutos de tempo necessários para faturar os serviços dos códigos CPT 99457 e 99458 podem incluir o tempo de prestação de serviços de gestão de cuidados, bem como o tempo necessário para a comunicação interactiva" (sublinhado nosso).

O texto da ficha informativa indica que a CMS acabou por rejeitar a sua proposta de exigir 20 minutos completos de interação com o doente. No entanto, a cópia antecipada da Regra Final de 2021 da CMS não contém este esclarecimento e parece entrar em conflito direto com a Ficha Informativa da CMS.

Tenha em atenção que a cópia antecipada da Regra Final de 2021 ainda não foi publicada no Registo Federal, pelo que ainda não se tornou a oficial aprovada pelo HHS oficial aprovada pelo HHS. A Regra Final de 2021 está programada para ser publicada no Federal Register em 28 de dezembro de 2020. Assim, há tempo para a CMS fazer correcções técnicas para esclarecer esta contradição. Esperamos que a CMS tome essas medidas, uma vez que a orientação sobre a comunicação interactiva foi um dos elementos mais controversos e esperados da Regra Final.

Tal como afirmámos na nossa análise anterior, a ideia de exigir 20 minutos de comunicação interactiva com o doente tornaria a RPM um serviço atípico em comparação com outros serviços semelhantes, como os serviços de gestão de cuidados crónicos (CCM), para os quais a CMS tem sido clara ao afirmar que os requisitos baseados no tempo consistem numa combinação de comunicação interactiva com o doente, monitorização e gestão do plano de cuidados do doente. A própria natureza dos descritores do código RPM - que incluem "monitorização e gestão" como parte do serviço - sugere a inclusão de tempo gasto para além da mera comunicação com o doente. Não é clara a razão pela qual a CMS adoptaria uma abordagem diferente em relação à RPM do que fez em relação à CCM e a outros serviços semelhantes.

Não se trata de uma distinção trivial. Tal interpretação significa que o médico e o pessoal clínico têm de utilizar o RPM, analisar os dados, avaliá-los, atualizar o plano de cuidados em conformidade e também passar pelo menos 20 minutos a falar ao telefone ou em vídeo com o doente todos os meses. Por exemplo, se um médico passasse 40 minutos no total a realizar estas actividades, mas apenas 19 minutos desse tempo fossem efetivamente dedicados a falar ao telefone/vídeo com o doente, o médico não seria elegível para faturar a CPT 99457. Esta interpretação não parece coerente com a utilização da tecnologia RPM. Também não distingue suficientemente os serviços de RPM dos serviços de CCM, estes últimos concebidos para uma intervenção/interação mais direta com o doente. De facto, esta interpretação parece incoerente com a orientação anterior da CMS, segundo a qual os profissionais podem "empilhar" CCM e RPM, facturando ambos no mesmo mês, desde que o profissional não conte os minutos em duplicado. A associação da RPM e da CCM faz sentido porque são altamente complementares; a RPM faz com que o médico aceda e analise os dados em tempo real ao longo do mês, e a CCM faz com que o médico intervenha e oriente os cuidados do doente ao longo do mês (idealmente com base na Uma leitura mais razoável do descritor do código e da sua intenção é a que consta da Ficha Informativa, ou seja que a comunicação interactiva com o doente faz parte do mínimo de 20 minutos, mas o médico também pode incluir o tempo de gestão dos cuidados, como o tempo gasto a rever e analisar os dados de RPM do doente e a determinar como alterar a gestão dos cuidados em conformidade.

7. Que tipo de dispositivos de RPM são elegíveis para efeitos do Medicare?

O dispositivo de RPM deve corresponder à definição de dispositivo médico da FDA, tal como descrito na secção 201(h) da Lei Federal sobre Alimentos, Medicamentos e Cosméticos. A CMS confirmou que não existe qualquer disposição no CPT Codebook que indique que o dispositivo de RPM tem de ser aprovado/registado pela FDA, mas que essa aprovação pode ser adequada. A CMS também não afirmou que o dispositivo de RPM deve ser prescrito por um médico, embora, mais uma vez, essa prescrição possa ser necessária, dependendo do dispositivo médico.

O dispositivo de RPM tem de carregar digitalmente (ou seja, automaticamente) os dados fisiológicos do doente (ou seja, os dados não podem ser registados ou comunicados pelo próprio doente). Tal como acontece com qualquer serviço prestado a um beneficiário do Medicare, a utilização de um dispositivo de RPM para recolher e transmitir digitalmente os dados fisiológicos de um doente deve ser razoável e necessária para o diagnóstico ou tratamento da doença ou lesão do doente ou para melhorar o funcionamento de um membro do corpo malformado. Além disso, o dispositivo de RPM deve ser utilizado para recolher e transmitir dados fisiológicos fiáveis e válidos que permitam compreender o estado de saúde do doente para desenvolver e gerir um plano de tratamento.

8. Quantos dias por mês deve o dispositivo de RPM monitorizar e comunicar dados?

Nota do Editor: Em 19 de janeiro de 2021, após a data de publicação deste artigo, a CMS emitiu uma correção que esclarece o seu comentário original na Regra Final da Tabela de Honorários Médicos de 2021. A correção declarou: "mesmo quando vários dispositivos médicos são fornecidos a um paciente, os serviços associados a todos os dispositivos médicos podem ser cobrados por apenas um médico, apenas uma vez por paciente, por período de 30 dias e somente quando pelo menos 16 dias de dados foram coletados. Leia mais neste link.

A monitorização deve ocorrer durante pelo menos 16 dias de um período de 30 dias para que os códigos CPT 99453 e 99454 possam ser facturados. A CMS declarou que estes dois códigos não devem ser comunicados para um doente mais do que uma vez durante um período de 30 dias. Nos seus comentários, a CMS reconheceu que nem sempre são necessários 16 dias completos de monitorização, mas as partes interessadas não apresentaram à CMS quaisquer exemplos clínicos que demonstrassem que menos de 16 dias seriam adequados. Como tal, embora a CMS tenha dispensado o período de 16 dias durante o PHE, não prolongará a dispensa para além do PHE. No final do PHE, serão necessários 16 dias de monitorização para faturar os CPT 99453 e 99454.

O CPT 99453 só pode ser facturado uma vez por episódio de tratamento, sendo que um episódio de tratamento é definido como "começando quando o serviço de monitorização fisiológica remota é iniciado e terminando com a obtenção dos objectivos de tratamento visados".

A CMS também declarou que "os serviços medicamente necessários associados a todos os dispositivos médicos para um único paciente podem ser facturados por apenas um profissional, apenas uma vez por paciente por período de 30 dias e apenas quando pelo menos 16 dias de dados tiverem sido recolhidos". Isto significa que o CPT 99454 não deve ser facturado mais do que uma vez por doente durante um período de 30 dias, mesmo quando são fornecidos vários dispositivos a um doente.

Os comentários da CMS sobre a faturação das RPM por apenas um médico são novos e, quando lidos no contexto da Norma Final, não é claro se a CMS quer dizer que um médico não pode faturar vários serviços de RPM para o mesmo doente no mesmo mês ou se quer dizer que a CMS pagará apenas um pedido de RPM por beneficiário e por mês. Na primeira hipótese, um doente poderia inscrever-se em diferentes programas de RPM com diferentes especialistas durante o mesmo período de tempo (por exemplo, um cardiologista para as necessidades cardíacas do doente e um endocrinologista para a diabetes do doente) e cada especialista poderia faturar ao Medicare os respectivos serviços de RPM. Neste último caso, um doente poderia inscrever-se no programa de RPM de apenas um médico, que é a forma como os serviços CCM estão atualmente estruturados. A orientação de faturação da CMS para os CCM é expressamente clara quanto a esta restrição, mas a orientação para os RPM não utiliza uma declaração igualmente explícita, pelo que subsiste uma ambiguidade definitiva.

9. Quais são os códigos de despesas da prática de RPM?

A CMS descreveu o processo de RPM como tendo início com os dois códigos de despesas práticas (99453 e 99454). Estes códigos são avaliados para cobrir o tempo do pessoal clínico, os fornecimentos e o equipamento, incluindo o dispositivo médico para o caso típico de monitorização remota. O código CPT 99453 é avaliado para refletir o tempo do pessoal clínico que inclui a instrução de um paciente e/ou prestador de cuidados sobre a utilização de um ou mais dispositivos médicos. O código CPT 99454 é avaliado para incluir o dispositivo ou dispositivos médicos fornecidos ao doente e a programação do dispositivo médico para monitorização repetida. A CMS declarou que o dispositivo ou dispositivos médicos fornecidos ao doente e utilizados para recolher dados fisiológicos são considerados equipamento e, como tal, constituem despesas práticas diretas para o código. Os prestadores de serviços devem consultar sempre os seus profissionais certificados de faturação e codificação para uma faturação adequada dos dispositivos Medicare.

10. Quais são os códigos de monitorização e gestão RPM?

Nota do Editor: Em 19 de janeiro de 2021, após a data de publicação deste artigo, a CMS emitiu uma correção esclarecendo o seu comentário original na Regra Final da Tabela de Honorários Médicos de 2021. A correção lembrou aos profissionais que o universo de códigos relacionados ao RPM não se limita apenas aos códigos CPT 99091, 99453, 9454, 94557 e 99458. Existem códigos adicionais e mais específicos disponíveis para faturação que permitem a monitorização remota (por exemplo, o código CPT 95250 para a monitorização contínua da glicose e os códigos CPT 99473 e 99474 para a monitorização da pressão arterial auto-medida). Quando um código mais específico está disponível para descrever um serviço, o Manual CPT determina que o código mais específico deve ser facturado. Leia mais nesta hiperligação.

Este é outro exemplo de uma primeira orientação fornecida pela CMS, na qual se estabelece a "ordem dos acontecimentos" para um programa de RPM. A CMS afirmou que, depois de analisar e interpretar os dados fisiológicos recolhidos remotamente de um doente, os dados fisiológicos recolhidos e transmitidos podem ser analisados e interpretados conforme descrito no código CPT 99091. Este código inclui apenas trabalho profissional e é avaliado para incluir um total de 40 minutos de trabalho médico ou não médico (NPP) que inclui 5 minutos de trabalho pré-serviço (revisão do gráfico); 30 minutos de trabalho intra-serviço (por exemplo, análise e interpretação de dados, relatório baseado nos dados fisiológicos e um possível telefonema para o paciente) e 5 minutos de trabalho pós-serviço (documentação do gráfico.) No seu comentário, a CMS afirmou que o próximo passo no RPM é o desenvolvimento de um plano de tratamento informado pela análise e interpretação dos dados do paciente. Nesta altura, o médico desenvolve um plano de tratamento com o doente e gere o plano até que os objectivos do plano de tratamento sejam atingidos, o que assinala o fim do episódio de cuidados. O código CPT 99457 e o seu código adicional, o código CPT 99458, descrevem os serviços de tratamento e gestão associados à RPM e incluem o trabalho dos profissionais e do pessoal clínico.

Na Regra Final de 2021, a CMS expressou a sua posição de que os códigos 99091 e 99457 poderiam ser facturados durante o mesmo período de tempo, desde que o mesmo tempo não fosse atribuído a ambos os códigos. A CMS assumiu essa posição apesar dos comentários da AMA de que a CMS entende mal os códigos porque "o conjunto de códigos CPT é claro nos parênteses associados a ambos os códigos que não é apropriado relatar os códigos CPT 99091 e 99457 juntos".

Conclusão

Apesar de algumas incertezas remanescentes, a regra final da CMS aumenta a capacidade dos serviços de RPM de gerar receita e melhorar a experiência de atendimento ao paciente. Continuaremos a monitorizar a CMS para quaisquer alterações às regras ou orientações sobre as RPM e o sector.

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