No Surprises Act Challenges, Win for Providers

Na quarta-feira, 23 de fevereiro de 2022, o juiz federal Jeremy Kernodle, do Distrito Leste do Texas, deferiu o pedido de julgamento sumário da Associação Médica do Texas e de Adam Corley (os demandantes) em relação à sua contestação de partes da Lei Federal No Surprises Act (NSA) e, simultaneamente, indeferiu o pedido de julgamento sumário dos demandados. Isto é visto como uma vitória para os prestadores de cuidados de saúde que argumentam que partes da NSA são desproporcionalmente prejudiciais para o seu setor e para a sua capacidade de prestar cuidados aos pacientes. Para uma discussão sobre todos os requisitos aplicáveis ao setor de prestadores de cuidados de saúde a partir de 1 de janeiro de 2022, consulte as nossas publicações anteriores (Parte I | Parte II).

Os Autores apresentaram uma queixa contra o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, o Departamento do Trabalho, o Departamento do Tesouro e o Gabinete de Gestão de Pessoal (as Agências) em 28 de outubro de 2021 (a Queixa). Na Queixa, os Autores alegaram que a parte da NSA que rege o processo de arbitragem entre prestadores fora da rede e planos de saúde/seguradoras de saúde para resolver disputas de pagamento (a Regra Contestada) violava a Lei de Procedimento Administrativo (APA). Esta secção foi estabelecida em «Requisitos Relacionados com Faturação Surpresa»; Parte II, 86 Fed. Reg. 55.980 (7 de outubro de 2021) (Regulamento de Implementação Parte II).

O tribunal concordou e decidiu que:

Os demandantes têm legitimidade para contestar a Parte II do Regulamento de Execução;
A regra contestada entra em conflito com o estatuto original;
As agências «contornaram indevidamente» a notificação e os comentários exigidos pela APA; e
A anulação e o reenvio da regra contestada são a solução adequada.

Especificamente, o Tribunal determinou que a NSA exige que os árbitros considerem todas as informações especificadas, incluindo os montantes de pagamento qualificados (QPA) e cinco circunstâncias estabelecidas em 42 U.S.C. 300gg-111(c)(5)(C)(ii) ao determinar qual oferta selecionar para resolver uma disputa de pagamento. Em vez de instruir os árbitros a considerar todos os fatores de acordo com a Lei, o Tribunal considerou que a Regra Contestada exige que os árbitros selecionem a oferta mais próxima do QPA, a menos que informações «credíveis» demonstrem claramente que o QPA é materialmente diferente da taxa apropriada fora da rede. Assim, nas palavras do Tribunal, a Regra Contestada «coloca o seu peso na balança a favor da QPA, exigindo que os árbitros presumam a correção da QPA e, em seguida, imponha um ônus acrescido aos restantes fatores legais para superar essa presunção».

As secções específicas da Parte II dos Regulamentos de Implementação que foram anuladas são as partes paralelas do Processo Independente de Resolução de Litígios descrito pelas Agências, respetivamente:

Definição de diferença material em 45 C.F.R. § 149.510(a)(2)(viii); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(a)(2)(viii); e 29 C.F.R. § 2590.716-8(a)(2)(viii)
- Diferença material significa uma probabilidade substancial de que uma pessoa razoável, com a formação e as qualificações de uma entidade IDR certificada que toma uma decisão de pagamento, considere as informações apresentadas significativas para determinar a taxa fora da rede e considere que as informações mostram que o montante de pagamento elegível não é a taxa fora da rede adequada.
Segunda frase do 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(ii)(A); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(ii)(A); e 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(ii)(A):
- Selecione como taxa fora da rede para o item ou serviço IDR qualificado uma das ofertas apresentadas nos termos da alínea (c)(4)(i) desta secção, tendo em conta as considerações especificadas na alínea (c)(4)(iii) desta secção (conforme aplicadas às informações fornecidas pelas partes nos termos da alínea (c)(4)(i) desta secção). A entidade IDR certificada deve selecionar a oferta mais próxima do valor de pagamento qualificado, a menos que a entidade IDR certificada determine que as informações credíveis apresentadas por qualquer uma das partes nos termos do parágrafo (c)(4)(i) demonstrem claramente que o valor de pagamento qualificado é materialmente diferente da taxa fora da rede apropriada, ou se as ofertas estiverem igualmente distantes do valor de pagamento qualificado, mas em direções opostas. Nesses casos, a entidade IDR certificada deve selecionar a oferta como a taxa fora da rede que a entidade IDR certificada determinar que melhor representa o valor do item ou serviços IDR qualificados, que pode ser qualquer uma das ofertas.
Frase final de 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iii)(C); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iii)(C); e 29 C.F.R. § 2590.716- 8(c)(4)(iii)(C).
- Informações adicionais apresentadas por uma parte, desde que as informações sejam credíveis e se relacionem com as circunstâncias descritas nos parágrafos (c)(4)(iii)(C)(1) a (5) desta secção, no que diz respeito a um item ou serviço IDR qualificado de um prestador, instituição, plano de saúde coletivo ou seguradora de saúde coletiva ou individual não participante que seja objeto de uma determinação de pagamento. ~~Essas informações também devem demonstrar claramente que o valor do pagamento qualificado é significativamente diferente da taxa apropriada fora da rede.~~.
Exemplos conforme estabelecido em 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iv); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iv); e 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(iv)
45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(vi)(B); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(vi)(B); e 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(vi)(B)
- Se a entidade IDR certificada não escolher a oferta mais próxima do valor de pagamento qualificado, a decisão por escrito da entidade IDR certificada deve incluir uma explicação das informações credíveis que a entidade IDR certificada determinou demonstrar que o valor de pagamento qualificado era materialmente diferente da taxa fora da rede apropriada, com base nas considerações permitidas nos parágrafos (c)(4)(iii)(B) a (D) desta secção, no que diz respeito ao item ou serviço IDR qualificado.

Notavelmente, a anulação das disposições acima não se limita aos demandantes nomeados no caso. É bem estabelecido que, quando um tribunal anula regras de agências que são arbitrárias, caprichosas, abusivas ou de outra forma incompatíveis com a lei, o resultado normal é que as regras sejam anuladas. Como tal, a decisão do juiz Kernodle pode ser reveladora para contestações semelhantes à NSA apresentadas por outros prestadores de cuidados de saúde (por exemplo , a ação judicial movida pela American Medical Association e pela American Hospital Association em 9 de dezembro de 2021). Continuaremos a acompanhar estes e outros casos que contestam a NSA.

Declaração de exoneração de responsabilidade

Este blogue é disponibilizado por Foley & Lardner LLP ("Foley" ou "a Firma") apenas para fins informativos. Não se destina a transmitir a posição jurídica da Sociedade em nome de qualquer cliente, nem a prestar aconselhamento jurídico específico. As opiniões expressas neste artigo não reflectem necessariamente a posição da Foley & Lardner LLP, dos seus sócios ou dos seus clientes. Por conseguinte, não actue de acordo com esta informação sem procurar aconselhamento junto de um advogado licenciado. Este blogue não se destina a criar, e a sua receção não constitui, uma relação advogado-cliente. A comunicação com a Foley através deste sítio Web, por correio eletrónico, publicação no blogue ou outro, não cria uma relação advogado-cliente para qualquer assunto jurídico. Por conseguinte, qualquer comunicação ou material que transmita a Foley através deste blogue, seja por correio eletrónico, publicação no blogue ou qualquer outra forma, não será tratado como confidencial ou proprietário. A informação neste blogue é publicada "COMO ESTÁ" e não se garante que seja completa, exacta ou actualizada. A Foley não faz representações ou garantias de qualquer tipo, expressas ou implícitas, quanto ao funcionamento ou conteúdo do sítio. A Foley renuncia expressamente a todas as outras garantias, garantias, condições e representações de qualquer tipo, expressas ou implícitas, quer surjam ao abrigo de qualquer estatuto, lei, utilização comercial ou de outra forma, incluindo garantias implícitas de comercialização, adequação a um determinado fim, título e não infração. Em nenhuma circunstância a Foley ou qualquer um dos seus parceiros, oficiais, funcionários, agentes ou afiliados serão responsáveis, direta ou indiretamente, sob qualquer teoria da lei (contrato, delito, negligência ou outra), perante si ou qualquer outra pessoa, por quaisquer reclamações, perdas ou danos, diretos, indirectos, especiais, incidentais, punitivos ou consequenciais, resultantes ou ocasionados pela criação, utilização ou confiança neste site (incluindo informações e outros conteúdos) ou quaisquer sites de terceiros ou as informações, recursos ou materiais acedidos através de tais sites. Em algumas jurisdições, o conteúdo deste blogue pode ser considerado publicidade de advogados. Se aplicável, tenha em atenção que resultados anteriores não garantem um resultado semelhante. As fotografias destinam-se apenas a fins de dramatização e podem incluir modelos. As imagens não implicam necessariamente o estatuto atual de cliente, parceiro ou empregado.