Prazo se aproximando sob as regras de transparência de preços dos planos de saúde – Divulgação pública das taxas de reembolso dos prestadores de serviços até 1º de julho de 2022

A aplicação de uma das Regras Finais de Transparência na Cobertura (“Regras TiC”) começa em 1 de julho de 2022. A regra exige que os planos e emissores disponibilizem publicamente ficheiros legíveis por máquina que divulguem as taxas dentro da rede e os valores permitidos fora da rede, bem como os encargos faturados para os anos do plano ou da apólice que começam em ou após 1 de janeiro de 2022.

Antecedentes

Nos últimos dois anos, foram aprovadas várias leis e regulamentos que exigem que os planos de saúde e as seguradoras de saúde forneçam ou divulguem vários tipos de informações aos membros do plano e ao público. Essas exigências incluem as Regras TiC, a Lei No Surprises Act (NSA) e a Lei Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA). Em 20 de agosto de 2021, os Departamentos do Tesouro, Trabalho e Saúde e Serviços Humanos dos EUA (os «Departamentos») emitiram uma FAQ conjunta (a «FAQ») com o objetivo de abordar vários requisitos de relatório sob essas exigências, bem como reconhecer que alguns deles são duplicados ou se sobrepõem. Nas FAQ, os Departamentos adiaram a aplicação de vários requisitos ao abrigo destas novas leis e regulamentos, incluindo o adiamento da aplicação do requisito ao abrigo das Regras TiC de tornar certas informações do plano publicamente disponíveis num formato de ficheiro legível por máquina até 1 de julho de 2022.

A Foley & Lardner LLP já publicou vários artigos sobre os detalhes dessas exigências, incluindo visões gerais das Regras TiC aquie aqui, uma discussão detalhadasobre os regulamentos que implementam a NSA e uma lista de verificaçãopara patrocinadores de planos, observando os requisitos aplicáveis sob as Regras TiC e a CAA.

À luz das questões em curso sobre a aplicabilidade das Regras TiC, a Foley criou um quadro resumidoque inclui informações sobre os requisitos que serão aplicados a partir de 1 de julho de 2022, bem como todos os outros requisitos previstos nas Regras TiC.

O que os planos precisam fazer para estar em conformidade até 1º de julho de 2022

Para cumprir os requisitos das Regras TiC que entrarão em vigor a partir de 1 de julho de 2022, os planos e emissores devem criar dois ficheiros: um para divulgar as taxas dos prestadores da rede para itens e serviços cobertos e outro para divulgar os valores permitidos fora da rede e os encargos faturados para itens e serviços cobertos. Ambos os ficheiros devem ser legíveis por máquina, o que significa que devem estar em conformidade com um formato padrão aberto e não proprietário, como XML ou JSON, e estar disponíveis via HTTPS. Formatos como PDF ou DOCX não são formatos de ficheiro aceitáveis.

Para o ficheiro que divulga informações sobre a rede, o ficheiro deve conter os seguintes elementos de dados para cada opção de cobertura oferecida pelo plano:

1. O nome e o identificador (por exemplo, HIOS);
2. Cada código de faturação (por exemplo, CPT) com uma descrição simples do código; e
3. Todas as taxas aplicáveis, incluindo taxas negociadas, taxas da tabela de preços ou valores derivados (por exemplo, taxas através de reconciliação com fornecedores ou preços atribuídos para fins internos).

Se um serviço fizer parte de um pagamento agrupado, um plano pode divulgar o valor total agrupado em dólares sob um único código de faturação, desde que isso seja consistente com o processo de reembolso real e o plano liste todos os serviços e itens incluídos como parte do pacote.

Para o ficheiro que divulga informações fora da rede, o ficheiro deve conter os seguintes elementos de dados para cada opção de cobertura oferecida pelo plano:

1. O nome e o identificador (por exemplo, HIOS);
2. Cada código de faturação (por exemplo, CPT) com uma descrição simples do código; e
3. Valores únicos permitidos fora da rede (em dólares) para cada prestador fora da rede (com identificador, por exemplo, NPI) e encargos faturados por serviços ou itens durante o período de 90 dias com início 180 dias antes da data de publicação do ficheiro.

Devido a questões de privacidade, os dados relativos a um determinado item ou serviço devem ser omitidos quando houver menos de 20 pedidos de pagamento diferentes associados ao código de faturação desse item ou serviço.

As Regras TiC também exigem que os planos e emissores forneçam informações sobre taxas negociadas e preços líquidos históricos para medicamentos prescritos cobertos; no entanto, a aplicação desta exigência foi adiada, aguardando uma revisão mais aprofundada sobre como esta exigência se sobrepõe às exigências de relatório de medicamentos prescritos ao abrigo da CAA.

Uma vez criados, os ficheiros devem ser publicados num site da Internet que seja publicamente disponível e acessível a qualquer pessoa, gratuitamente. Não podem ser impostas condições ao acesso aos ficheiros, tais como a criação de uma conta de utilizador, palavra-passe ou outras credenciais, nem a apresentação de informações pessoais identificáveis para aceder ao ficheiro.

Os ficheiros devem ser atualizados mensalmente e indicar claramente a data da última atualização. Os esquemas dos ficheiros podem ser encontrados no site GitHub.

Action Steps

Na prática, o trabalho pesado associado ao cumprimento desses requisitos recairá normalmente sobre os emissores (por exemplo, seguradoras de saúde) e administradores terceirizados (“TPAs”). Para planos totalmente segurados, a responsabilidade legal pode ser transferida para a seguradora de saúde, se assim estiver previsto num contrato escrito. Para planos autofinanciados, o patrocinador do plano continua a ser responsável, mesmo que as obrigações de reporte sejam subcontratadas a TPAs (embora o contrato de serviços possa conter cláusulas de indemnização).

Os patrocinadores do plano devem verificar com as suas seguradoras e TPAs para garantir que tudo está em conformidade com os requisitos a serem cumpridos até 1 de julho de 2022.

As operadoras, TPAs e outros prestadores de serviços do plano já devem ter começado a recolher dados e a trabalhar com os esquemas do GitHub, e devem estar a preparar-se para disponibilizar esses ficheiros publicamente até 1 de julho de 2022.

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