Os prestadores de serviços de saúde devem evitar erros no reembolso relacionado à COVID
O programa da Administração de Recursos e Serviços de Saúde Única, “Reembolso de reclamações relacionadas à COVID-19 a prestadores e instituições de saúde por testes, tratamento e administração de vacinas para pessoas sem seguro”, tem sido uma grande fonte de financiamento para serviços relacionados à COVID-19 durante a emergência de saúde pública.
O programa para pessoas sem seguro da HRSA pagou aproximadamente US$ 18 bilhões em indenizações, incluindo aproximadamente US$ 11,4 bilhões para testes, US$ 5,85 bilhões para tratamento e US$ 1,6 bilhão para vacinas.1
Nas últimas semanas, a HRSA deixou de aceitar pedidos de reembolso para testes e tratamentos relacionados com a COVID-19, bem como para vacinas contra a COVID-19.2
O programa foi financiado por legislação federal, incluindo a Lei de Resposta ao Coronavírus Famílias em Primeiro Lugar; a Lei de Ajuda, Alívio e Segurança Económica contra o Coronavírus; a Lei de Dotações Suplementares para Resposta e Alívio ao Coronavírus; e o Plano de Resgate Americano de 2021. O programa reembolsou prestadores de cuidados de saúde que realizaram testes, tratamentos e vacinas contra a COVID-19 a indivíduos sem seguro.
A enorme quantia paga aos prestadores através do programa para pessoas sem seguro da HRSA torna o programa passível de auditoria e supervisão governamental para garantir o cumprimento dos requisitos federais.Em particular, os prestadores foram obrigados a concordar com os termos e condições do programa, que incluem uma potencial revisão de auditoria pós-reembolso.3 Além disso, o plano de trabalho do Gabinete do Inspetor-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUAinclui uma auditoria ao programa para pessoas sem seguro da HRSA, a fim de determinar se os pedidos de reembolso para testes e tratamento da COVID-19 cumpriram os requisitos federais.4
O OIG anunciou inicialmente uma data prevista para a publicação da auditoria do ano fiscal de 2021, mas posteriormente alterou a data para o ano fiscal de 2022.
Aplicação da lei pelo governo e responsabilidade potencial por incumprimento
Para receber o reembolso do programa, os prestadores inscreveram-se e atestaram os termos e condições do programa, e o incumprimento pode sujeitar um prestador a responsabilidade administrativa, civil ou criminal.
Além dos termos e condições, as orientações do programa foram divulgadas na forma de informações publicadas no site da HRSA, incluindo perguntas frequentes.5 Não está claro se ou em que medida as orientações dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid se aplicam ao programa.
As orientações da CMS são referenciadas várias vezes no material do programa, e há uma forte sugestão de que o HHS, a agência matriz tanto da CMS quanto da HRSA, pode exigir que os prestadores participantes cumpram algumas regulamentações e orientações da CMS.
É importante ressaltar que as perguntas frequentes do programa afirmam que a HRSA possui um programa para identificar pagamentos indevidos e recolher os fundos pagos em excesso de futuros pagamentos de sinistros. As perguntas frequentes também estabelecem um processo para que os prestadores que identificarem pagamentos indevidos devolvam os fundos.
Até o momento, a fiscalização relacionada ao programa para pessoas sem seguro da HRSA tem sido limitada, mas comunicados à imprensa do OIG e do Departamento de Justiça dos EUA revelam a atenção do governo em relação a fraudes relacionadas à COVID-19 em geral,6 e artigos da imprensa sugerem atenção específica ao programa e sinalizam a possibilidade de mais fiscalização no futuro.
Neste artigo, descrevemos os requisitos do programa para pessoas sem seguro da HRSA e alguns riscos que os prestadores podem enfrentar, incluindo as possíveis penalidades que podem resultar do não cumprimento dos requisitos do programa.
Possíveis armadilhas
Os pedidos de reembolso devem ser relativos a serviços medicamente necessários
Os prestadores foram obrigados a certificar que todos os itens e serviços para os quais se solicita reembolso são medicamente necessários. O HHS, o Departamento do Trabalho dos EUA e o Departamento do Tesouro dos EUA emitiram orientações interpretando a disposição da FFCRA que exige que os pagadores cubram os serviços de teste da COVID-19 e esclarecendo que os pagadores não são obrigados a fornecer cobertura para testes de rastreio ou testes para fins de emprego.7
Embora não esteja claro se as orientações dos departamentos se aplicariam ao programa, é provável que sim, e ao enviar pedidos de reembolso à HRSA para testes que não são medicamente necessários, os prestadores podem estar sujeitos a escrutínio governamental.
Pelo menos um prestador de serviços celebrou um acordo com o OIG após revelar supostas violações da Lei de Penalidades Monetárias Civis por alegadamente apresentar pedidos de reembolso ao programa para pessoas sem seguro da HRSA por serviços prestados a pacientes sem diagnóstico primário de COVID-19.
Os pacientes devem estar sem seguro
O programa destina-se a reembolsar apenas pedidos de reembolso de pacientes sem seguro, e os prestadores devem certificar que, tanto quanto é do seu conhecimento, os pacientes identificados em cada formulário de pedido de reembolso não tinham seguro na altura em que o serviço foi prestado.
Com a rapidez com que os prestadores começaram a oferecer serviços de teste e tratamento da COVID-19 para atender à necessidade significativa durante a emergência de saúde pública, eles podem não ter implementado procedimentos adequados para determinar a situação do seguro dos pacientes. A falta de medidas para determinar se os pacientes não têm seguro pode expor os prestadores à responsabilidade por não cumprimento dos termos e condições do programa.
O prestador não pode cobrar a diferença da conta aos pacientes
Os prestadores foram obrigados a certificar que não iriam cobrar a diferença ou qualquer tipo de comparticipação pelos serviços prestados a indivíduos sem seguro, para os quais se solicita reembolso ao programa para pessoas sem seguro da HRSA.
Da mesma forma, os prestadores que cobraram uma taxa a indivíduos sem seguro para a realização de testes antes da assinatura dos termos e condições tiveram de comunicar ao indivíduo sem seguro que este não devia qualquer dinheiro pelos serviços e devolver qualquer pagamento já efetuado ao indivíduo sem seguro.
As orientações da HRSA não abordam a reparação após casos em que os prestadores cobram o saldo aos pacientes após a assinatura dos termos e condições. Consequentemente, os prestadores podem estar sujeitos à aplicação da lei pelo governo.
Os prestadores não podem solicitar reembolso por despesas reembolsadas por outras fontes
Os prestadores certificaram que não utilizariam o reembolso do programa para despesas ou perdas que tenham sido reembolsadas por outras fontes ou que outras fontes sejam obrigadas a reembolsar.
Casos de potencial incumprimento deste requisito podem ser descobertos através da análise de dados, incluindo aqueles que receberam outras fontes de financiamento federal de ajuda para a COVID-19, incluindo do fundo de ajuda a prestadores de serviços ou do Programa de Proteção ao Salário.
Conclusão
O programa para pessoas sem seguro da HRSA tem sido uma fonte importante de reembolso para prestadores de serviços relacionados à COVID-19 a pessoas sem seguro. No entanto, o não cumprimento dos requisitos do programa pode expor os prestadores a responsabilidades por multas administrativas, civis ou criminais.
Os prestadores que participaram e enviaram pedidos de reembolso ao programa devem avaliar as suas operações para garantir que estavam em conformidade com os termos e condições e as orientações do programa. Da mesma forma, os prestadores que detectarem incumprimento dos requisitos do programa devem procurar uma solução.
Este artigo foi originalmente publicado pela Law360 e é reproduzido aqui com permissão.
1 https://taggs.hhs.gov/Coronavirus/Uninsured
2 https://www.hrsa.gov/CovidUninsuredClaim
3https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/provider-relief/uninsured-program-terms-and-conditions-6-%2021.pdf
4 https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000524.asp
5 https://www.hrsa.gov/coviduninsuredclaim/frequently-asked-questions
6 https://www.justice.gov/opa/pr/justice-department-takes-action-against-covid-19-fraud
7https://www.hhs.gov/guidance/document/faqs-part-44
