3 Considerações para as empresas de telemedicina que estão a mudar os modelos de reembolso
Este artigo foi publicado originalmente na Entrepreneur em 31 de maio de 2022 e é republicado aqui com autorização.
No que parece ter sido um instante, a telemedicina passou de um nicho emergente a uma necessidade incontornável. A pandemia criou uma oportunidade para os fornecedores de telemedicina crescerem - rapidamente - dando ainda mais razões para que as empresas de capital de risco e de participações privadas acelerassem esse crescimento e apoiassem muitos dos novos operadores. Com uma grande quantidade de capital a apoiar a expansão, associada a um aumento significativo da utilização do comércio eletrónico pelos consumidores, a tónica tem sido colocada no crescimento e na quota de mercado. Muitas empresas emergentes de telemedicina deram prioridade a plantar bandeiras e a construir uma base de utilizadores o mais rapidamente possível.
O próximo capítulo pode não ser tão fácil.
A recente volatilidade do mercado bolsista, as pressões inflacionistas e as subidas das taxas de juro, o aumento da concorrência pelas visualizações de páginas e pelos anúncios online e o aumento dos custos de aquisição de clientes estão a levar os empresários e os investidores a explorar outras tácticas. Atualmente, os investidores começam a falar de lucros em vez de falarem apenas de crescimento. E mesmo para as empresas centradas no crescimento, há quem aposte que os modelos de pagamento em numerário/auto-pagamento só podem levá-las até certo ponto.
Para as empresas de telemedicina com grandes objectivos - e grandes expectativas por parte dos investidores - o conjunto de consumidores disponíveis dispostos a pagar do seu bolso será sempre uma fração do que é possível no mundo dos seguros tradicionais. Isto é particularmente verdade no caso das empresas que passam do modelo virtual para o modelo "click-and-mortar", que tende a ter custos de capital mais elevados, a oferecer uma gama mais completa de serviços médicos e a exigir um preço de retalho tão elevado que os consumidores iriam para outro lado. A fim de manter um custo competitivo para atrair os consumidores, muitas empresas de telemedicina estão a procurar a resposta nos seguros de saúde.
Mas não se engane nem deixe que lhe digam que esta transição é fácil. O ditado "O que o trouxe até aqui não o levará até lá" é particularmente aplicável num mundo em que empresários talentosos e focados na tecnologia se vêem subitamente na selva desconhecida da burocracia dos cuidados de saúde e sentem a pressão dos financiadores. O pesadelo administrativo que é a taxa de serviço, o reembolso por terceiros pode aumentar rapidamente as despesas operacionais, exigir uma verdadeira gestão do ciclo de receitas e levar as empresas a um grau muito maior de supervisão e controlo regulamentar.
As armadilhas são muitas, mas a recompensa final - uma base de utilizadores significativamente alargada que paga menos para receber serviços - pode fazer valer a pena o esforço e o investimento. Como é que os empresários, e os investidores que os apoiam, gerem essa transição? Eis três considerações:
1. Gerir de acordo com as expectativas do pagador
O simples facto de assinar um contrato com uma companhia de seguros de saúde é um feito. Mas marca o início, e não o fim, da sua viagem.
Numa iteração anterior, a sua única preocupação poderia ter sido definir o preço correto do seu modelo de subscrição para atrair o número ideal de pacientes que pagam em dinheiro. Agora, também tem de estar ciente das expectativas do plano de saúde.
Qual é a taxa de reembolso do plano de saúde para o que tem para oferecer? Como é que essas taxas, juntamente com as taxas dos membros que pagam em dinheiro, mudam quando começa a trabalhar com vários planos de saúde? Qual é o seu mix global de pacientes e pagadores e como é que isso afecta a sua capacidade de prever lucros? Como é que operacionaliza o rastreio de benefícios à partida para melhor separar os pacientes que pagam em dinheiro dos pacientes com seguro (e para informar os potenciais pacientes sobre o seu co-pagamento)? Qual é a sua tabela oficial de honorários versus o que aceita dos planos de saúde (Sugestão: é inferior à sua tabela de honorários) versus o que cobra aos pacientes que pagam em dinheiro?
Estes não são necessariamente problemas em si. Mas são requisitos que têm de ser cumpridos e, para muitos empresários da telemedicina - em especial os que vieram de um meio tecnológico/comercial e não de um meio médico - estes desafios são novos. Sem a orientação correta e um plano de transição deliberado, estes desafios tornar-se-ão problemas.
2. Bem-vindo ao seu novo ambiente, rigorosamente regulamentado
Os seus novos parceiros pagadores estão intimamente familiarizados com o mundo bizantino da regulamentação estatal e federal dos cuidados de saúde. Os planos de saúde têm tanto poder na relação porque controlam o dinheiro. Podem facilmente atrasar o pagamento, colocá-lo em revisão pré-paga, sobrecarregá-lo com auditorias pós-pagamento e exigências de pagamento excessivo, impor requisitos de documentação pormenorizados e alegar que deveria ter tido conhecimento destas regras antes de apresentar um pedido de reembolso. (Espere: não leu os manuais do prestador de serviços de 500 páginas publicados por cada plano de saúde?) Esperemos que goste de complexidades, porque agora é a sua vez de aprender o sistema.
No mundo dos cuidados de saúde a pronto pagamento, os regulamentos são, relativamente falando, pouco aplicados. Mas esse risco de aplicação muda a partir do momento em que se começa a celebrar um contrato com um plano de saúde.
Os planos de saúde têm três obrigações principais para com os seus membros: qualidade dos cuidados de saúde, acesso atempado a esses cuidados e gestão das despesas médicas de modo a que haja dinheiro suficiente para continuar a cumprir as duas primeiras obrigações. Os planos cumprem estas obrigações através da seleção de uma rede contratada de prestadores (por exemplo, empresas de telemedicina) para prestar cuidados a esses membros em tempo útil e a um preço rentável. Por outras palavras, o prestador é apenas um meio para atingir um fim. É altura de nos habituarmos a ser um "fornecedor".
Quando um prestador de cuidados de saúde tem práticas que não respeitam as normas ou se torna um caso isolado na prospeção de dados do plano, este dispõe de recursos significativos e draconianos para efetuar auditorias e aplicar a lei - tanto a nível administrativo como judicial. Lidar com um único paciente que quer um reembolso não é nada como lidar com um plano de saúde que tem o conhecimento, os recursos e a força da lei por trás.
Isto para não falar da necessidade de compreender e cumprir as leis de abuso de fraude, comissões e privacidade a nível estatal e federal. Uma coisa é manter-se em boa situação com os seus planos de saúde, outra é certificar-se de que não está a entrar em conflito com aqueles que fazem cumprir a lei.
3. Pode ser pago mais, mas quando?
Então, entrou na rede, expandiu a sua base de utilizadores e está cheio de volume de novos doentes. Os seus clínicos estão a trabalhar 24 horas por dia, os investidores estão satisfeitos com os gráficos em forma de taco de hóquei e enviou um comunicado de imprensa de felicitações sobre esta nova parceria. É ótimo para a ótica, mas e o seu departamento de faturação? O pagamento em numerário facilita a faturação e a cobrança. A faturação e a cobrança com seguradoras terceiras é difícil.
Muitos dos fundadores que criaram empresas de telemedicina bem sucedidas, bem como as empresas de capital de risco que as apoiam, têm uma visão diferente do sector dos cuidados de saúde, e esse ponto de vista tem sido um grande trunfo para criar algo novo e diferente. Mas muitos desses fundadores vêm da tecnologia, não dos cuidados de saúde, e provavelmente nunca foram submetidos a uma auditoria de reembolso. Os seus modelos para quando e quanto vão ser pagos podem não incluir uma percentagem adequada de pedidos recusados. Sabem o que são estornos e contas de comerciantes, mas não sabem o que é a extrapolação estatística e como uma amostra de 15 000 dólares de 30 pedidos de reembolso se transforma frequentemente num pedido de pagamento excessivo de 5 milhões de dólares.
A gestão do ciclo de receitas é uma reflexão tardia quando receber pagamentos significa simplesmente passar o cartão de um cliente. Torna-se uma necessidade absoluta quando esses pagamentos não chegam ao fim de 30 dias, 60 dias ou, por vezes, nem sequer chegam.
A transição do pagamento em numerário para contratos de pagamento é algo que muitas empresas de telemedicina estão a avaliar, incluindo as que se encontram numa fase de crescimento. Mas para todos os problemas há uma solução, e os empresários e os seus investidores podem sentir-se confortáveis sabendo que existem modelos de negócio e soluções que podem utilizar para passar do pagamento em numerário para o seguro. Como demonstram estas três considerações, é essencial que as empresas de telemedicina que pretendam não só sobreviver, mas também prosperar, as naveguem cuidadosamente.
