Atualização do caso FCA Managed Care: A visão do tribunal sobre as diretrizes da CID em casos de ajuste de risco

Ao abordar uma recente moção de indeferimento, o Distrito Norte da Califórnia negou predominantemente a moção da Kaiser Permanente (“Kaiser”) para indeferir a queixa do governo nos Estados Unidos ex rel. Osinek v. Permanente Medical Group, Inc., e o tribunal está a permitir que o governo altere a queixa para tentar resolver quaisquer deficiências na mesma. N.º 13-CV-03891-EMC, 2022 WL 16925963 (N.D. Cal. 14 de novembro de 2022).  Uma moção para indeferir não é determinante para o mérito final de um caso e, para efeitos da análise do tribunal, os factos e teorias alegados são interpretados pelo tribunal da forma mais favorável à parte cuja ação seria indeferida, neste caso, a queixa do governo. 

Conforme discutimos em Cuidados Médicos Geridos e a FCA: Os Tribunais Estão a Agir Corretamente?, este caso baseia-se na questão de saber se a Kaiser apresentou pedidos de pagamento falsos quando alegadamente aumentou os registos médicos dos pacientes para adicionar diagnósticos que não existiam ou que não estavam relacionados com a consulta do paciente com o médico da Kaiser. O tribunal considerou primeiro se as teorias de responsabilidade do Governo se baseavam em falsidade factual, falsidade jurídica ou ambas.

O tribunal considerou que a falsidade factual poderia estar implicada de duas maneiras: (1) se fosse alegado um diagnóstico de uma condição médica, mas a condição médica não existisse (ou seja, o diagnóstico fosse clinicamente impreciso) e (2) se um pedido de pagamento fosse baseado num diagnóstico de uma condição médica que existisse, mas a condição não «exigisse ou afetasse os cuidados, o tratamento ou a gestão do paciente» para a consulta (ou seja, os códigos fossem utilizados em violação das Diretrizes da CID).

Da mesma forma, o tribunal declarou que também poderia ser constatada falsidade jurídica porque, na opinião do tribunal, os contratos e os regulamentos federais exigiam que a Kaiser cumprisse as Diretrizes da CID – que só permitem a codificação de condições documentadas que existam na consulta e que exijam ou afetem o tratamento ou a gestão do paciente.

Códigos de diagnósticos clinicamente imprecisos

No que diz respeito à primeira teoria de responsabilidade do governo, segundo a qual a Kaiser teria supostamente alterado os registos médicos dos pacientes para adicionar diagnósticos inexistentes, um dos argumentos da Kaiser foi que o governo não conseguiu provar a falsidade dos factos. O Tribunal considerou que, embora o governo tivesse alegado suficientemente três casos de diagnósticos clinicamente imprecisos nos registos médicos, o governo não podia alegar que a Kaiser tinha um esquema para incluir diagnósticos inexistentes nos registos médicos dos pacientes com base apenas em três casos, uma vez que «anedotas isoladas não são suficientes».

No entanto, o tribunal considerou que o governo alegou um esquema plausível em relação a uma doença específica – a caquexia (uma «doença degenerativa» relacionada com perda extrema de peso e atrofia muscular). Na queixa do governo, este citou alegadas comunicações internas da Kaiser discutindo como a caquexia «os ajudaria a «encontrar 100 milhões de dólares na NCal». alegou que o Northern California Medical Group criou um algoritmo de mineração de dados para identificar potenciais diagnósticos de caquexia e afirmou que a maioria desses pacientes não tinha realmente caquexia. Em resposta, a Kaiser argumentou que a caquexia se baseia no julgamento clínico e não em indicadores clínicos. Embora o tribunal tenha concordado que este argumento tem mérito, uma vez que todas as inferências razoáveis devem ser feitas a favor do governo nesta fase de moção de indeferimento, o tribunal permitiu que as alegações do governo específicas à caquexia continuassem a avançar.

Diagnósticos não relacionados com consultas médicas

A segunda teoria de responsabilidade do governo alegava que a Kaiser alterou os registos médicos dos pacientes, adicionando diagnósticos que não estavam relacionados com as consultas médicas. Neste caso, o governo argumentou que tanto o contrato CMS/Kaiser como os regulamentos federais exigiam que a Kaiser cumprisse as Diretrizes da CID, e o governo argumentou que, de acordo com as Diretrizes da CID, um diagnóstico só pode ser feito num registo médico se for necessário ou afetar o tratamento ou gestão dos cuidados do paciente na consulta médica.  A Kaiser argumentou que nem o contrato nem os regulamentos exigiam que a Kaiser cumprisse as diretrizes da CID, considerando as diretrizes, na melhor das hipóteses,documentos «subregulamentares» que carecem de força de lei. 

O tribunal considerou notável que o Contrato CMS/Kaiser incorporasse por referência o Manual de Cuidados Gerenciados do CMS Medicare, que, por sua vez, incorporava as Diretrizes da CID. Embora a Kaiser argumentasse que seria impróprio vincular à Kaiser uma referência resultante de duas incorporações gerais por referência, o tribunal levou em consideração que a Kaiser é uma entidade sofisticada e sugeriu que nenhum contrato «é complicado demais para uma entidade como a Kaiser compreender».

Mesmo que o contrato não exigisse que a Kaiser cumprisse as Diretrizes da CID, o tribunal também considerou que o regime regulatório geral exige tal conformidade. O tribunal observou que 42 C.F.R. § 422.310(d)(1) (relativo aos dados de ajuste de risco) afirma que «As organizações MA devem apresentar dados que estejam em conformidade com [1] os requisitos da CMS para dados equivalentes aos dados de pagamento por serviço do Medicare, quando apropriado, e com [2] todas as normas nacionais relevantes.» O governo apontou então para outro regulamento – 45 C.F.R. § 162.1002 – em que o Secretário adotou as Diretrizes da CID como uma das normas nacionais.

Materialidade

No que diz respeito à materialidade, Kaiser argumentou que, mesmo que o governo tenha apresentado um caso plausível de falsidade, o tribunal deve ainda assim indeferir o caso porque «o governo não alegou adequadamente que a declaração falsa relativa ao cumprimento das Diretrizes ICD era material». No entanto, o tribunal decidiu rapidamente que as declarações falsas que afetam os pagamentos de ajuste de risco «podem, sem dúvida, ter um efeito financeiro substancial no programa MA», uma vez que estas são um elemento central do programa de cuidados geridos, citando tanto o Manual de Cuidados Geridos do CMS Medicare como os documentos internos da Kaiser.

Próximos passos

O governo alterou a sua queixa em 12 de dezembro de 2022, na tentativa de adicionar detalhes adicionais para apoiar a sua alegação de falsidade factual (ou seja, que havia um esquema para alterar os registos dos pacientes para adicionar um diagnóstico clinicamente impreciso para outras doenças, além da caquexia). A Kaiser tem até 3 de janeiro de 2023 para apresentar uma resposta.

Estamos acompanhando de perto a evolução da jurisprudência nessa área para ver como os tribunais conciliam os elementos de materialidade e falsidade da FCA com o excesso de aplicação da lei. Manteremos nossos clientes e amigos informados sobre esses desenvolvimentos emwww.healthcarelawtoday.com.

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