The No Surprises Act: A District Court’s Decision Results in Federal IDR Outage

Embora a Lei No Surprises tenha sido promulgada há quase três anos e esteja em vigor há um ano e meio, houve inúmeros atrasos na sua implementação e execução devido à complexidade dos elementos das regras. O Processo Federal Independente de Resolução de Litígios (IDR) não é estranho a disputas judiciais em curso, deixando prestadores e pagadores inseguros quanto ao processo.

O mais recente contratempo ocorreu em 3 de agosto de 2023, quando o juiz distrital dos Estados Unidos Jeremy D. Kernodle emitiu uma ordemanulando o aumento da taxa administrativa do IDR de US$ 50 para US$ 350.

Como pano de fundo para a justificativa do aumento da taxa administrativa, uma atualização recente do CMS informou que 334.828 disputas IDR foram iniciadas entre 15 de abril de 2022 e 31 de março de 2023 – quase 14 vezes mais do que a estimativa projetada. 106.615 disputas foram encerradas por entidades IDR certificadas, e aproximadamente 37% foram consideradas inelegíveis para o processo de IDR. Em resposta, os Departamentos de Saúde e Serviços Humanos (HHS), Trabalho e Tesouro (coletivamente, os Departamentos) fizeram algumas alterações significativas no processo:

O formulário para iniciar o IDR foi atualizado para incluir dados adicionais que ajudam os revisores a identificar mais rapidamente os itens e serviços em disputa;
As instruções solicitam que as partes anexem documentação adicional de apoio; e
Os Departamentos emitiram uma alteração para aumentar a taxa administrativa não reembolsável para IDR de US$ 50 para US$ 350.

Como resultado da decisão do Distrito Leste do Texas, o HHS teve que suspender temporariamente o processo federal de IDR, incluindo a possibilidade de iniciar novas disputas, até que os departamentos possam fornecer instruções adicionais, causando mais dores de cabeça para prestadores e pagadores.

Perante o tribunal, a Associação Médica do Texas argumentou que os Departamentos «aumentaram drasticamente a taxa administrativa para participar no processo de arbitragem, tornando o processo proibitivo para prestadores com reclamações de pequeno valor» e alegou que as ações do Departamento violavam a Lei de Procedimento Administrativo, porque o aumento da taxa foi feito sem aviso prévio e comentários, e é arbitrário e caprichoso. O tribunal concordou e anulou o aumento da taxa. Como resultado, os Departamentos voltaram à estaca zero para determinar como reduzir o número de disputas IDR.

A falta de acesso ao processo IDR (devido à procura excessivamente elevada, atrasos e encerramentos temporários) afeta os pagadores e prestadores que estão fora da rede entre si e incapazes de chegar a um acordo sobre o custo dos cuidados fora da rede. Espera-se que os pagadores paguem pelos serviços prestados aos seus membros que não foram contratados com prestadores que não foram credenciados ou aprovados. Por sua vez, espera-se que os prestadores prestem cuidados sem qualquer garantia de quanto serão reembolsados ou quando serão pagos. Embora as legislaturas esperassem que isso incentivasse os pagadores e prestadores a celebrar contratos entre si e a entrar na rede, a atualização da CMS demonstra que o desalinhamento aqui se revelou muito maior do que o esperado e não parece estar a desaparecer tão cedo.

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