Monitorização Remota de Doentes (RPM) e Monitorização Terapêutica Remota (RTM): Um mergulho profundo nas alterações propostas pelo Medicare

Em 13 de julho, os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) divulgaram a sua Regra proposta anual que actualiza a tabela de honorários dos médicos da Medicare (PFS) para o ano civil (CY) de 2024, que inclui várias alterações propostas relacionadas com a prestação de serviços de monitorização fisiológica remota (RPM) e de monitorização terapêutica remota (RTM).

A Regra Proposta, se promulgada como proposta, irá:

1. Clarificar os pré-requisitos para a faturação de determinados códigos RPM e RTM;
2. Esclarecer que a Medicare pagará separadamente a RPM e a RTM durante os períodos de cirurgia global;
3. Permitir o pagamento separado de RPM e RTM para centros de saúde qualificados a nível federal (FQHCs) e clínicas de saúde rurais (RHCs);
4. Permitir que os assistentes de fisioterapia (PTA) e os assistentes de terapia ocupacional (OTA) efectuem RTM sob a supervisão geral de fisioterapeutas (PT) e terapeutas ocupacionais (OT); e
5. Adicionar o RPM à definição de serviços de cuidados primários utilizados para efeitos de atribuição de beneficiários do Medicare Shared Savings Program (MSSP).

É também de salientar que, através da Regra proposta para 2024, a CMS está a solicitar informações às partes interessadas sobre vários tópicos de RPM/RTM, bem como sobre terapias digitais relacionadas, incluindo a terapia cognitivo-comportamental (CBT) digital.

Esclarecimentos sobre RPM e RTM

O RPM só pode ser fornecido a um "doente estabelecido"

Na Regra Final de 2021, a CMS afirmou que os serviços de RPM estão limitados a "pacientes estabelecidos". Em apoio a esta posição, a CMS afirmou que um médico que tem um relacionamento estabelecido com um paciente provavelmente teria tido a oportunidade de fornecer um serviço de Avaliação e Gerenciamento (E / M) para um novo paciente. Durante esse serviço de E/M a um novo doente, o médico terá recolhido o historial relevante do doente e efectuado um exame físico, conforme adequado. Como resultado, o médico possuiria a informação necessária para compreender o estado clínico atual e as necessidades do doente antes de solicitar serviços de RPM para recolher e analisar os dados fisiológicos do doente e desenvolver um plano de tratamento. A CMS renunciou à restrição de "paciente estabelecido" durante a Emergência de Saúde Pública (PHE), mas na Regra Final de 2021, a CMS recusou-se a estender essa renúncia para além da PHE. Normalmente, isso exigirá que o médico conduza um serviço E / M de novo paciente antes de iniciar os serviços de RPM.

Na Regra proposta para 2024, a CMS esclarece que os pacientes que receberam serviços iniciais de monitorização remota durante o PHE são considerados pacientes estabelecidos.

É de notar que a CMS faz referência expressa apenas aos RPM (e não aos RTM) ao clarificar o requisito de que os serviços só podem ser prestados a um "doente estabelecido". Assim, as partes interessadas devem solicitar que a CMS esclareça se o requisito de "paciente estabelecido" se aplica tanto aos serviços de RPM como de RTM.

O requisito de recolher 16 dias de dados mantém-se

Na Regra proposta, a CMS esclarece que, apesar de ter recebido vários comentários e pedidos de informação sobre a alteração dos seus requisitos mínimos de recolha de dados para a monitorização remota, a partir do final da PHE, o requisito de monitorização de 16 dias foi restabelecido, o que significa que a monitorização deve ocorrer durante pelo menos 16 dias de um período de 30 dias.

Além disso, é de salientar que a CMS enumera expressamente os códigos RTM CPT (Current Procedural Terminology) (98976, 98977, 98978, 98980 e 98981) como aqueles que dependem da recolha de um mínimo de 16 dias de dados num período de 30 dias. No ano passado, na sua proposta de Tabela de Honorários Médicos para 2023 da Medicare, a CMS propôs um requisito de que pelo menos 16 dias de dados devem ser comunicados durante um período de 30 dias para faturar os códigos profissionais RTM (códigos CPT 98980 e 98981). No entanto, a CMS acabou por não finalizar esta proposta na regra final de 2023. Parece que a CMS está mais uma vez a reintegrar esta proposta. Se esta proposta de clarificação for finalizada, os códigos profissionais RTM não poderão ser utilizados para gerir o tratamento de uma doença se os serviços de monitorização não incluírem pelo menos 16 dias de dados. Para além disso, ao referir especificamente apenas os códigos RTM, a CMS introduz potencialmente incerteza quanto ao facto de pretender que estas limitações se apliquem também aos códigos profissionais RPM (códigos CPT 99457 e 99458).

Desde que foram estabelecidos pagamentos separados para os serviços RPM e RTM, as partes interessadas do sector têm-se manifestado contra este requisito de 16 dias, argumentando que é clinicamente arbitrário e ignora as condições em que um número reduzido de dias seria clinicamente mais adequado.

As partes interessadas devem considerar a possibilidade de apresentar comentários defendendo uma maior flexibilidade no requisito dos 16 dias e as nuances que se aplicam apenas à RTM, apenas à RPM, a ambos os conjuntos de códigos, ou apenas a alguns dos códigos RPM ou RTM, mas não a outros.

Apenas um médico pode faturar RPM/RTM

Na Regra proposta para 2024, a CMS reitera que, tanto para RPM como para RTM, apenas um profissional pode faturar os códigos CPT 99453 e 99454, ou os códigos CPT 98976, 98977, 98980 e 98981, durante um período de 30 dias e apenas quando tiverem sido recolhidos pelo menos 16 dias de dados sobre pelo menos um dispositivo médico. "Mesmo quando são fornecidos vários dispositivos médicos a um doente", explicou a CMS, "os serviços associados a todos os dispositivos médicos só podem ser facturados por um médico, apenas uma vez por doente, por período de 30 dias e apenas quando tiverem sido recolhidos pelo menos 16 dias de dados." A CMS também sublinha que os serviços mensais monitorizados remotamente devem ser comunicados apenas quando razoavelmente necessários. Estes conceitos são coerentes com as orientações anteriores da CMS.

É de notar que a CMS não enumera expressamente os códigos CPT para os serviços de gestão do tratamento RPM (códigos CPT 99457, 99458) ao reiterar que apenas um médico pode faturar estes códigos. As partes interessadas devem considerar a possibilidade de solicitar à CMS que esclareça se mais do que um médico pode faturar os códigos CPT 99457 e 99458 para o mesmo doente no mesmo mês.

Utilização de RPM / RTM com outros serviços

A CMS reitera que os profissionais podem faturar RPM ou RTM (mas não RPM e RTM) em simultâneo com os seguintes serviços de gestão de cuidados para o mesmo doente, desde que o tempo ou o esforço não sejam contabilizados duas vezes: códigos de Gestão de Cuidados Crónicos (CCM), Gestão de Cuidados Transitórios (TCM), Integração da Saúde Comportamental (BHI), Gestão de Cuidados Principais (PCM) ou Gestão da Dor Crónica (CPM).

A CMS também faz referência à orientação do CPT Codebook 2023, segundo a qual "a RPM e a RTM não podem ser facturadas em conjunto", para garantir que nenhum tempo é contado duas vezes ao faturar serviços simultâneos de RPM e RTM e para deixar claro que o mesmo doente não pode receber serviços de RPM e RTM no mesmo mês. A CMS equipara especificamente um doente que recebe RPM e RTM no mesmo mês a um prestador que fatura RPM várias vezes num único mês em que existe mais do que um dispositivo, o que, nesta orientação e em orientações anteriores, a Medicare deixou claro que não é permitido.

As partes interessadas que discordam desta posição e interpretação devem pedir esclarecimentos à CMS sobre a razão pela qual a faturação simultânea de RPM e RTM, desde que o tempo não seja contado duas vezes, é tratada de forma diferente da faturação de RPM ou RTM com outros serviços de gestão de cuidados, que é permitida desde que o tempo não seja contado duas vezes.

Pagamento separado de RPM ou RTM durante os períodos de cirurgia global

A CMS esclarece que, quando um doente recebe um procedimento ou uma cirurgia e serviços relacionados, que estão cobertos por um pagamento relativo a um período global, os serviços de RPM ou RTM (mas não ambos) podem ser fornecidos separadamente ao doente e a Medicare pagará os serviços de RPM ou RTM, separadamente do pagamento do serviço global, desde que sejam cumpridos outros requisitos relativos ao serviço global e a qualquer outro serviço durante o período global. Do mesmo modo, para um doente que já esteja a receber serviços de RPM ou RTM durante um período global, um médico pode fornecer serviços de RPM ou RTM (mas não ambos) ao doente e a Medicare pagará ao médico separadamente pelos serviços de RPM ou RTM, desde que os serviços de monitorização remota não estejam relacionados com o diagnóstico para o qual o procedimento global é efectuado, e desde que o objetivo da monitorização remota se dirija a um episódio de cuidados que seja separado e distinto do episódio de cuidados para o procedimento global - o que significa que os serviços de monitorização remota se dirigem a uma condição subjacente que não está ligada ao procedimento ou serviço global.

Permitir o reembolso separado para RHCs e FQHCs

Durante vários anos, os códigos RPM e RTM foram facturados por médicos e grupos de médicos, mas os FQHC e os RHC não foram autorizados a faturar separadamente estes serviços. Em geral, quando estes serviços são prestados por um médico ou outro profissional durante uma visita a um FQHC ou RHC, o pagamento é efectuado através da taxa com tudo incluído.

A CMS propõe que se autorize os FQHC e os RHC a faturar RPM/RTM utilizando o código de gestão de cuidados gerais, código G0511 do Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), num formulário de pedido de reembolso do FQHC ou do RHC, desde que os serviços RPM/RTM sejam clinicamente razoáveis e necessários, satisfaçam todos os requisitos e não constituam uma duplicação dos serviços pagos aos RHC e aos FQHC ao abrigo do código de gestão de cuidados gerais para um episódio de cuidados num determinado mês civil.

A CMS propõe ainda a revisão da forma como calcula o montante do pagamento para o G0511. Atualmente, a CMS utiliza uma média não ponderada dos vários códigos incluídos no código HCPCS G0511. A CMS afirma que, devido à menor intensidade clínica do RPM e do RTM, a adição dos códigos RPM e RTM resultaria na redução do montante de pagamento do G0511 de uma taxa mensal de 77,94 dólares para uma taxa de 64,13 dólares. Em vez disso, a CMS propõe a utilização de uma média ponderada, o que resultaria numa taxa de 72,98 dólares para o código combinado. A CMS está especificamente a solicitar comentários sobre a sua proposta de revisão da metodologia da taxa de pagamento para o G0511.

As partes interessadas devem considerar a possibilidade de apresentar contributos relativos à forma como o código HCPCS G0511 será valorizado no futuro e solicitar esclarecimentos sobre a forma como os profissionais devem lidar com cenários clínicos em que tanto o RPM/RTM podem ser utilizados em simultâneo com outros códigos de gestão de cuidados (por exemplo, CCM).

Os PTs e OTs podem faturar RTM para PTAs e OTAs sob supervisão geral

Em regulamentação anterior, a CMS esclareceu que os PT e os OT podem prestar e faturar serviços de RTM. No entanto, os regulamentos actuais da Medicare exigem que todos os serviços de fisioterapia e terapia ocupacional sejam prestados pelo PT ou pelo TO, ou sob a sua supervisão direta. Na Regra Proposta, a CMS reconhece que a exigência de supervisão direta dificulta a faturação dos serviços de RTM prestados pelos PTAs e OTAs que supervisionam. Consequentemente, a CMS propõe estabelecer uma política de supervisão geral específica para a RTM que permita que a RTM seja prestada por um PTA ou OTA sob supervisão geral do PT ou OT, respetivamente.

RPM Incluído na Definição de Serviços de Cuidados Primários para MSSP

A CMS propõe acrescentar os códigos CPT 99457 e 99458 da RPM à definição de serviços de cuidados primários utilizados para efeitos de alinhamento dos beneficiários no MSSP. Esta medida pode servir para alargar o âmbito dos beneficiários que recebem RPM e atribuir com maior exatidão os beneficiários a Organizações de Cuidados Responsáveis com base na entidade de quem o doente recebeu serviços de RPM.

Pedido de informações sobre RPM, RTM e terapias digitais

A CMS procura obter informações sobre a forma como os serviços de monitorização remota, como o RPM e o RTM, são utilizados na prática clínica, com especial incidência no CBT digital. Especificamente, a CMS coloca várias páginas de perguntas relacionadas com os seguintes tópicos:

• Como é que os profissionais identificam os doentes que podem beneficiar de terapêuticas digitais e como é que controlam a sua eficácia.
• Normas que foram desenvolvidas para garantir a privacidade e a segurança das terapêuticas digitais para a saúde comportamental.
• Modelos eficazes para a distribuição ou fornecimento de terapias digitais e melhores práticas para apoiar e formar os doentes.
• Que profissionais e pessoal auxiliar estão envolvidos no fornecimento de RPM e RTM.
• Como os dados são recolhidos e mantidos para efeitos de registo e coordenação dos cuidados.
• Como deve ser definido um episódio de cuidados, especialmente quando um doente pode estar a receber simultaneamente serviços de RTM ou de CBT digital de dois médicos diferentes envolvidos em episódios de cuidados separados.
• Como é que a permissão de serviços de RTM múltiplos e simultâneos para um indivíduo pode afetar o acesso aos cuidados, os custos dos doentes, a qualidade, a equidade na saúde e a integridade do programa.
• Os prós e contras dos códigos de dispositivo RTM genéricos versus específicos.
• Que provas devem ser consideradas pela CMS para determinar se as terapêuticas digitais são razoáveis e necessárias.
• Que aspectos da terapêutica digital para a saúde comportamental devem ser considerados para determinar se se enquadram numa categoria de benefícios Medicare e que categoria deve ser utilizada.
• Se a CMS determinar que os serviços se enquadram numa categoria de benefícios Medicare existente, quais os aspectos dos serviços de CBT digital que devem ser considerados ao determinar o potencial pagamento (incluindo se estes serviços são prestados de forma acessória ou independente de uma consulta).
• Obstáculos ao acesso ao TCC digital por parte de populações carenciadas e estratégias para os ultrapassar.

As partes interessadas em alargar a disponibilidade e a cobertura das terapias digitais, incluindo o software como dispositivo médico e as terapias digitais sujeitas a receita médica, devem considerar a possibilidade de comentar a regra, na esperança de alargar a cobertura futura destes tipos de serviços.

Faça ouvir a sua voz

Os prestadores, as empresas de tecnologia e os empresários de cuidados virtuais interessados na monitorização remota devem considerar a possibilidade de apresentar comentários à Regra proposta. A CMS está a solicitar comentários sobre a Regra Proposta até às 17:00 horas de 11 de setembro de 2023. Qualquer pessoa pode enviar comentários - anonimamente ou não - por meio de envio eletrônico em https://www.regulations.gov/. Em alternativa, os comentadores podem enviar comentários por correio para:

• Correio normal: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1784-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016.
• Correio expresso de noite: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention: CMS-1784-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850.

Se o envio for efectuado por correio, é favor prever um prazo para a receção dos comentários antes da data de encerramento.

Conclusão

A Regra Proposta pela CMS aumenta a capacidade dos serviços de RPM e RTM para gerar receitas e melhorar a experiência de cuidados dos doentes. Continuaremos a monitorizar a CMS relativamente a quaisquer alterações ou orientações que afectem ou melhorem as oportunidades de RPM e RTM.

Para obter mais informações sobre telemedicina, telessaúde, cuidados virtuais, monitorização remota de doentes, saúde digital e outras inovações na área da saúde, incluindo a equipa, as publicações e a experiência dos representantes, visite a Telemedicine & Digital Health Industry Team da Foley.