Bússola de conformidade: A reclamação Erlanger – Um lembrete cauteloso sobre a importância do FMV

Embora a maioria dos advogados especializados em saúde e responsáveis pela conformidade que analisam e avaliam a remuneração dos médicos compreenda que o valor justo de mercado (FMV) é importante, as nuances em torno do FMV às vezes são ignoradas.

Queixa de 26 de julho de 2024 para os Estados Unidos ex rel. Sullivan v. Murphy Medical Center Inc. d/b/a Erlanger Western Carolina Hospital et al., Processo n.º 1:21-CV-219-MR-WCM (W.D.N.C.), anexada ao comunicado de imprensa do Departamento de Justiça dos Estados Unidos (DOJ), apresenta vários lembretes/avisos para os executivos, advogados e funcionários responsáveis pela conformidade das organizações de saúde.

Observação: os fatos da denúncia são analisados pela perspectiva do DOJ e, como tal, é provável que haja fatos e circunstâncias ausentes, bem como bons argumentos de refutação a serem apresentados. No entanto, a denúncia levanta alguns lembretes úteis sobre conformidade.

 Ao contrário da salvaguarda para funcionários prevista na Lei Federal Anti-Suborno (42 CFR 1001.952(i)), a exceção para relações de trabalho genuínas prevista na lei federal sobre autoindicação médica (comumente conhecida como «Lei Stark») exige o FMV (42 CFR 411.357(c)). 

Na denúncia, o DOJ enfatizou as questões subjacentes às avaliações do FMV e a consequente falta de conformidade com a Lei Stark por parte da Erlanger, observando o seguinte:

1. Consultores de avaliação e avaliações internas relataram intervalos de FMV, e a Erlanger pagou acima desses intervalos.
2. Os valores avaliados em algumas das remunerações dos médicos não representavam a remuneração total – ou seja, faltavam certos componentes (por exemplo, pagamento por plantão) –, pelo que as avaliações estavam incorretas e baseavam-se em valores de remuneração mais baixos.
3. As auditorias de codificação médica e documentação clínica revelaram problemas de codificação excessiva e necessidade médica, o que inflacionou as Unidades de Valor Relativo do Trabalho (wRVUs) (usadas para avaliar os custos associados a essa atividade de trabalho), de modo que a remuneração por produtividade baseada em wRVU foi falsamente inflacionada.
4. Certas tarefas administrativas e académicas exigiam folhas de ponto que não eram mantidas pelos médicos nem obtidas pela Erlanger, pelo que não era claro se os pagamentos correspondiam ao valor justo de mercado pelo trabalho efetivamente realizado.
5. O acordo de integridade corporativa (CIA) da Erlanger, celebrado com o Gabinete do Inspetor-Geral (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA e com vigência de 2005 a 2010, foi mencionado na denúncia e incluía um processo estruturado que exigia o acompanhamento, a revisão jurídica e a supervisão da conformidade de todos os acordos financeiros médicos existentes, novos e renovados. Esses processos eram semelhantes aos do CIA da Tuomey Healthcare System. De acordo com a queixa, esses processos de revisão dos acordos do CIA, que tinham sido «aceites» durante cinco anos, foram postos de lado a partir de 2013 nas estratégias da Erlanger para obter mais receitas. Ver queixa nos parágrafos 72-81.

Com base nas questões de conformidade levantadas na reclamação, as sugestões de conformidade para as equipas hospitalares incluem:

1. Implementar procedimentos de remuneração por escrito que avaliem as faixas de FMV para todos os médicos e, em seguida, pagar dentro dessas faixas..
   1. Se houver alguma dúvida sobre o valor justo de mercado (FMV) ou a conformidade com a Lei Stark, procure aconselhamento externo.
   2. Em muitas situações, pode ser possível usar dados de pesquisas para determinar o FMV. No entanto, médicos com remuneração elevada merecem atenção especial por meio de um processo mais rigoroso (por exemplo, a opinião de um consultor de avaliação) e, idealmente, por meio da análise de um comitê de remuneração qualificado.
2. Avaliar o valor justo de mercado da remuneração total de cada médico – incluindo remuneração clínica, administrativa, por plantão, académica, por qualidade e por incentivo..
   1. O FMV é calculado em intervalos (não uma atribuição específica em dólares), com base na localização geográfica, especialidade, competências únicas e produtividade do médico, o que inclui tudo o que um médico faz (não apenas os wRVUs).
   2. É necessário manter o FMV ao longo de todo o acordo para cumprir a exceção da Lei Stark.
   3. A remuneração adequada deve ser definida desde o início dos acordos médicos, pois as recuperações (com base em pagamentos considerados superiores ao FMV) afetam as relações. Além disso, neste contexto, a Lei Stark prevê penalidades para a entidade de serviços de saúde designada (neste caso, o hospital), de modo que os médicos não sofrem as consequências das penalidades. No entanto, questões não verificadas relacionadas à remuneração da Lei Stark podem levar a acusações criminais e civis e penalidades de acordo com a Lei Federal Antissuborno para ambas as partes – hospital e médico.
   4. É prudente evitar definir a remuneração no topo da faixa do FMV, pois ter alguma flexibilidade para contabilizar mudanças na produtividade pode ser importante para manter o FMV.
   5. Ao contrário do que é afirmado na queixa, a remuneração mediana ou o 75^percentil não é necessariamente a única remuneração consistente com o FMV. Se o médico for produtivo, então o pagamento proporcional à produtividade pessoal do médico pode ultrapassar a mediana e o 75^percentil percentil e ainda assim ser FMV.
   6. A produtividade pessoal é fundamental para a remuneração. Se os médicos trabalharem com vários profissionais de prática avançada (APPs) e cobrarem por «incidentes», divisões/partilhas e pacotes cirúrgicos globais, incluindo os serviços dos APPs, então a avaliação da produtividade com base nos serviços cobrados (por exemplo, cobranças/wRVUs) deve ser reduzida para refletir com precisão a produção pessoal do médico.
3. As auditorias de codificação e documentação clínica impulsionam a conformidade com o faturamento e a necessidade médica, mas também impulsionam a precisão do wRVU..
   1. Se estiver a pagar incentivos de produtividade aos médicos com base em wRVUs, esses wRVUs devem estar ligados não só à produtividade pessoal de cada médico, mas também devem basear-se na codificação precisa dos pedidos de reembolso de cada médico.
   2. Os médicos devem receber formação em documentação e codificação, mas deve haver uma auditoria da documentação e codificação de cada médico.
4. As organizações devem exigir folhas de ponto para documentar que os médicos estão a prestar os serviços administrativos e académicos que são pagos nos termos dos acordos.
   1. Ninguém gosta de preencher folhas de ponto. No entanto, se você está a pagar por 40 horas/mês de trabalho e a pessoa está a trabalhar 20 horas/mês, então (1) você não está a pagar pelos serviços prestados (questionar a razoabilidade comercial) e (2) você pode estar a exceder o FMV.

É fundamental que exista uma relação saudável entre as equipas executiva, de conformidade e jurídica. Também é importante dispor de recursos adequados para as operações jurídicas e de conformidade. Compreendemos que nem as funções jurídicas nem as de conformidade são vistas como geradoras de receitas para a organização; no entanto, o impacto de uma conformidade deficiente afeta negativamente as receitas, tal como as investigações governamentais e os litígios.

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