Regras finais sobre paridade em saúde mental – As cinco principais mudanças em relação ao status quo

A Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência Química (MHPAEA) e seus regulamentos e orientações de implementação proíbem que apólices de seguro saúde e planos de saúde coletivos que cobrem benefícios de saúde mental e transtornos por uso de substâncias (MH/SUD) imponham limitações aos benefícios MH/SUD que sejam menos favoráveis do que as limitações impostas aos benefícios médicos/cirúrgicos. Conforme escrevemos anteriormente, a Lei de Apropriações Consolidadas de 2021 (CAA) acrescentou a exigência de que os planos de saúde documentem a sua conformidade com os requisitos de limitação de tratamento não quantitativa (NQTL) ao abrigo da MHPAEA, através da realização de uma análise NQTL. Esta é uma área prioritária para a aplicação da lei pelo Departamento do Trabalho (DOL). Pode encontrar mais informações sobre as NQTL, bem como uma discussão sobre o foco do DOL nesta área, nos artigos anteriores da Foley, disponíveis aqui e aqui.

No ano passado, o DOL, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos e o Departamento do Tesouro (os Departamentos) publicaram regras propostas (descritas aqui) que forneciam orientações e diretrizes adicionais relacionadas à análise NQTL e à conformidade com a MHPAEA em geral. Após um bom tempo e muito alarde, em 9 de setembro, os Departamentos publicaram os regulamentos finais da MHPAEA (Regra Final). Para obter um resumo da Regra Final, pode consultar a ficha informativa dos Departamentos aqui.

Algumas partes da Regra Final entrarão em vigor já em 1 de janeiro de 2025, portanto, os patrocinadores do plano precisam começar a implementar medidas de conformidade agora. Este artigo destaca cinco mudanças para os patrocinadores do plano sob a Regra Final e os principais pontos a serem considerados nessas mudanças.

1. A análise NQTL tornou-se mais complexa

Conforme mostrado no gráfico abaixo, a Regra Final expande a análise NQTL além dos requisitos da CAA e descreve tipos específicos de informações que devem ser incluídas em cada elemento da análise, com o quinto elemento, em particular, exigindo uma análise detalhada e específica do plano.

A conclusão para os patrocinadores do plano é que o nível exigido para uma análise NQTL foi elevado. Os Departamentos definiram pontos de dados específicos a serem considerados na análise, que geralmente estão fora do controle dos patrocinadores do plano. Mais do que nunca, os patrocinadores do plano precisarão trabalhar com seus TPAs, administradores de rede, PBMs e outros prestadores de serviços para concluir uma análise NQTL que atenda aos padrões do DOL. A maioria dessas alterações entra em vigor para os anos do plano com início em ou após 1º de janeiro de 2025, embora algumas partes entrem em vigor para os anos do plano com início em ou após 1º de janeiro de 2026.

2. Os planos podem precisar expandir as suas redes de prestadores de serviços de saúde mental

A Regra Final inclui requisitos para a concepção e aplicação de NQTLs relacionados com normas de composição da rede, tais como requisitos para a admissão de prestadores numa rede. Isto pode incluir, entre outros, a recolha e análise de dados relacionados com taxas de utilização dentro e fora da rede, métricas de adequação da rede e taxas de reembolso dos prestadores. O objetivo deste requisito é que os planos realizem uma avaliação do impacto de um NQTL nos resultados relevantes para os pacientes relacionados com o acesso. Espera-se que os planos tomem medidas razoáveis, conforme necessário, para resolver quaisquer diferenças materiais no acesso e documentem quaisquer medidas tomadas para mitigar as diferenças materiais.

A conclusão para os patrocinadores do plano é que o seu plano pode precisar expandir a sua rede ou tomar outras medidas (como garantir que o seu TPA verifique uma rede adequada para os seus planos) para garantir o acesso adequado a prestadores de serviços de saúde mental para os membros. Se, ao realizar uma análise NQTL, os dados revelarem uma disparidade no acesso entre prestadores de serviços de saúde mental ou transtornos por uso de substâncias e prestadores de serviços médicos ou cirúrgicos, o seu plano pode ser considerado como violador da MHPAEA. Os Departamentos indicam que a contratação de prestadores de serviços de saúde mental adicionais, a expansão da disponibilidade de acordos de telessaúde e o fornecimento de programas de divulgação e assistência para conectar os pacientes aos prestadores disponíveis são todas opções de mitigação possíveis. Esses requisitos de recolha de dados e mitigação geralmente entram em vigor para os anos do plano com início em ou após 1 de janeiro de 2026.

3. Os planos podem precisar cobrir serviços adicionais de saúde mental

A MHPAEA organiza os benefícios em seis classificações: (1) serviços de emergência; (2) internamento dentro da rede; (3) internamento fora da rede; (4) atendimento ambulatorial dentro da rede; (5) atendimento ambulatorial fora da rede; e (6) medicamentos prescritos. A Regra Final impõe um novo padrão de «benefícios significativos», que exige que, se um plano oferece quaisquer benefícios para uma condição de saúde mental ou transtorno por uso de substâncias em qualquer classificação de benefícios, ele deve oferecer benefícios significativos para essa condição de saúde mental ou transtorno por uso de substâncias em todas as classificações nas quais são oferecidos benefícios médicos/cirúrgicos. Um plano não oferece benefícios significativos, a menos que também ofereça benefícios para um tratamento básico para a condição de saúde mental ou transtorno por uso de substâncias em cada classificação na qual o plano oferece benefícios para um tratamento básico para uma ou mais condições médicas ou procedimentos cirúrgicos.

Em outras palavras, um plano deve fornecer serviços básicos padrão para cada condição de saúde mental ou transtorno por uso de substâncias cobertos pelo plano em cada classificação na qual serviços básicos padrão para condições médicas cobertas pelo plano são fornecidos. Um plano não pode fornecer benefícios comparáveis e significativos disponibilizando serviços de saúde mental auxiliares ou não padrão sob uma classificação, se serviços completos para condições médicas estiverem disponíveis sob essa classificação. No entanto, se um plano não fornecer, por exemplo, tratamentos básicos na área médica/cirúrgica na classificação de pacientes ambulatoriais fora da rede, ele não seria obrigado a fornecer tratamentos básicos na área de saúde mental/transtornos por uso de substâncias nessa classificação.

A conclusão para os patrocinadores do plano é que o seu plano pode precisar expandir o escopo dos serviços de saúde mental e transtornos por uso de substâncias cobertos ou começar a cobrir serviços em classificações adicionais para garantir a paridade. Se o seu plano cobre tratamentos essenciais numa classificação para benefícios médicos/cirúrgicos, terá de cobrir tratamentos essenciais para as condições de saúde mental e transtornos relacionados ao uso de substâncias cobertos pelo plano na mesma classificação. A norma de benefícios significativos entra em vigor para os anos do plano com início em ou após 1 de janeiro de 2026.

4. Os planos têm um prazo de resposta apertado para fornecer a análise NQTL

A Regra Final exige que os planos forneçam uma cópia da sua análise NQTL ao DOL e aos participantes do plano, mediante solicitação, e tomem determinadas medidas de acompanhamento, dependendo das conclusões do DOL. De acordo com a regra final, aplicam-se os seguintes prazos de resposta:

• A pedido do participante, 30 dias.
• Após solicitação inicial do DOL, 10 dias úteis.
• Se o DOL determinar que a resposta inicial é insuficiente, informações adicionais deverão ser fornecidas no prazo de 10 dias úteis a partir da solicitação de acompanhamento do DOL.
• Se o DOL fizer uma determinação inicial de não conformidade, o plano terá 45 dias adicionais para resolver as conclusões; e
• Se o DOL tomar uma decisão final de não conformidade, o plano terá 7 dias úteis para notificar todas as pessoas abrangidas pelo plano sobre essa conclusão.

A lição para os patrocinadores do plano é que não se pode esperar até que um participante ou o DOL solicite para preparar uma análise NQTL. Os patrocinadores do plano devem trabalhar nisso agora e começar a criar um processo para atualizar a sua análise sempre que houver uma alteração significativa no projeto dos benefícios.

5. É necessária a certificação fiduciária do plano

Para planos cobertos pela ERISA (geralmente, todos os planos de saúde coletivos, exceto aqueles patrocinados por igrejas ou entidades governamentais), os fiduciários nomeados do plano devem analisar a análise NQTL e certificar por escrito que seguiram um processo prudente para selecionar um ou mais prestadores de serviços qualificados para realizar a análise NQTL e preparar o relatório escrito sobre essa análise, além de terem cumprido seu dever de monitorar o(s) prestador(es) de serviços.

A conclusão para os patrocinadores do plano é que será necessário identificar um ou mais fiduciários nomeados (incluindo, por exemplo, um comité fiduciário do plano) que supervisionarão o processo de seleção de um fornecedor para realizar a análise NQTL, bem como o trabalho do fornecedor selecionado na preparação da análise.

E agora?

Já se fala em ações judiciais contestando o âmbito da Regra Final e, em particular, o novo padrão de «benefícios significativos» e os requisitos que abordam «diferenças materiais» entre os benefícios de saúde mental/uso de substâncias (MH/SUD) e os benefícios médicos/cirúrgicos de um plano. No entanto, o requisito de análise NQTL está contido em um estatuto adicionado pela CAA, o que significa que, embora um tribunal possa derrubar alguma parte da Regra Final ou exigir que os Departamentos voltem à prancheta, os patrocinadores do plano são obrigados a realizar uma análise NQTL e ter os resultados dessa análise disponíveis mediante solicitação.

Embora ainda haja mais por vir nesta área, incluindo uma ferramenta de conformidade MHPAEA atualizada dos Departamentos e algumas orientações adicionais esperadas, bem como o resultado do provável litígio sobre a Regra Final, instamos os patrocinadores do plano que ainda não contrataram um prestador de serviços para realizar uma análise NQTL para o plano a iniciar esse processo conversando com os TPAs do seu plano. Existem alguns aspetos de conformidade que pode optar por adiar – especificamente a nova adequação da rede e benefícios significativos, dado que não entram em vigor até 1 de janeiro de 2026 e provavelmente serão objeto de litígio –, mas a análise NQTL é um requisito legal promulgado ao abrigo da CAA e, para o bem ou para o mal, esse requisito não vai desaparecer (a menos que seja por ato do Congresso).