Requisitos para entidades que assumem riscos: Nova Jérsia e Nova Iorque

Este blog analisa os requisitos regulamentares que se aplicam às entidades de risco (RBE) em Nova Jérsia e Nova Iorque. Nova Jérsia e Nova Iorque demonstram abordagens distintas ao registo e regulamentação das RBEs e das atividades da rede de prestadores. Este blog faz parte da Série RBE da Foley & Lardner (consulte a nossa Introdução publicada em 18 de novembro de 2024).   

Uma variedade de modelos de reembolso RBE que incorporam risco financeiro pode acionar a exigência de licença do Sistema de Prestação Organizada (ODS) em Nova Jersey e/ou requisitos de aprovação da Associação de Prática Independente em Nova Iorque. Especificamente, conforme geralmente observado em nosso Introdução, esses modelos podem incluir estruturas tradicionais ou globais de capitação (por exemplo, responsabilidade financeira pelos serviços de saúde prestados), pacotes e estruturas episódicas ou outros modelos de pagamento alternativos (por exemplo, responsabilidade financeira pelos serviços de saúde para condições de saúde ou tratamentos), poupanças partilhadas, partilha de ganhos e outras estruturas de risco positivo ou negativo (por exemplo, responsabilidade financeira pelo custo total dos cuidados ou pelo cumprimento dos rácios de sinistralidade médica).  

Nova Jersey

Nova Jérsia classifica uma organização que contrata uma operadora para fornecer ou providenciar serviços ou benefícios de saúde sob os planos de benefícios da operadora como uma ODS.[1] Uma «operadora» inclui seguradoras, empresas de serviços hospitalares, empresas de serviços médicos, empresas de serviços de saúde e organizações de manutenção da saúde. Uma ODS frequentemente reúne prestadores de cuidados de saúde licenciados numa rede de prestadores para apoiar os seus contratos com as operadoras. Uma ODS é certificada ou licenciada, dependendo se assume o risco financeiro de uma seguradora. Uma ODS que assume risco financeiro deve ser licenciada. Caso contrário, uma ODS que não será compensada pela assunção de risco financeiro (como uma rede de prestadores de cuidados de saúde licenciados que utilizam reembolso por serviço prestado) ou que seja determinada a assumir risco mínimo deve ser certificada.[2]  

Um ODS pode incluir organizações de prestadores preferenciais, organizações médicas hospitalares ou associações de prática independente.[3] No entanto, as organizações que apenas prestam serviços farmacêuticos, serviços de gestão de casos ou serviços de planos de assistência a funcionários podem não necessitar de licença ou certificação. Além disso, os ODSs são definidos de forma a excluir instalações e prestadores de cuidados de saúde licenciados.[4] 

Para solicitar o licenciamento ou certificação ODS, uma organização deve apresentar um pedido ao Departamento de Bancos e Seguros de Nova Jérsia em formulários prescritos, juntamente com cópias dos documentos organizacionais, formulários de contrato padrão e, no que diz respeito apenas aos pedidos de licenciamento, informações financeiras.[5] Ao contrário de um ODS certificado, um ODS licenciado deve cumprir os requisitos de capital baseado no risco, liquidez, património líquido mínimo e depósito mínimo estatutário; e cumprir outras normas financeiras e obrigações contínuas de reporte e divulgação normalmente aplicáveis às companhias de seguros licenciadas pelo estado.[6]  

Seja certificado ou licenciado, um ODS deve cumprir padrões mínimos para desempenhar funções ao abrigo de contratos com transportadoras.[7] Os padrões são semelhantes aos que as transportadoras teriam de cumprir se desempenhassem elas próprias essas funções.

Nova Iorque

Nova Iorque classifica uma organização que reúne prestadores de cuidados de saúde licenciados numa rede de prestadores para a prestação de serviços de cuidados de saúde através de contratos com «organizações de cuidados geridos» (MCO) e/ou organizações de prestadores preferenciais de compensação de trabalhadores ou seus participantes como uma Associação de Prática Independente (IPA).[8] As MCO incluem uma organização de manutenção da saúde ou outra pessoa ou entidade que organiza, presta ou oferece planos de serviços de saúde abrangentes a indivíduos ou grupos.   

Antes da constituição ou operação da empresa, as IPAs devem receber aprovação do Departamento de Saúde do Estado de Nova Iorque (Department of Health). O Departamento de Saúde exige o envio de determinadas informações, tais como informações de contacto, organizacionais e operacionais da IPA proposta. Uma lista de verificação dos requisitos para a constituição de uma IPA pode ser encontrada aqui.[9] Notavelmente, o certificado de constituição ou os estatutos da IPA devem incluir «Independent Practice Association» ou «IPA» no seu nome, conter poderes e objetivos expressos que permitam atividades da rede de prestadores e incluir linguagem de autorização prescrita e atividades proibidas, bem como aprovações relacionadas dos Departamentos de Educação e Serviços Financeiros do Estado de Nova Iorque.[10] Além disso, alguns requisitos da IPA que são específicos para contratos com MCOs são assumidos pelas MCOs.[11]  

Uma IPA que pretenda participar na partilha de riscos em Nova Iorque deve demonstrar ao Departamento de Saúde e ao Departamento de Serviços Financeiros (que abriga o Superintendente de Seguros) que a IPA é financeiramente responsável e capaz de assumir riscos. A análise da responsabilidade e capacidade financeira da IPA inclui uma avaliação da partilha de riscos e seguros propostos, stop loss, reservas ou outros acordos para satisfazer as obrigações para com as MCOs, prestadores participantes e inscritos.[12] Partilha de riscos significa «a assunção contratual de responsabilidade pelo prestador de cuidados de saúde ou IPA por meio de um acordo de capitação ou outro mecanismo pelo qual o prestador ou IPA assume o risco financeiro da MCO pela prestação de serviços de saúde específicos aos inscritos da MCO».   

Conclusão

A licença ou certificação ODS de Nova Jérsia e os requisitos de aprovação IPA de Nova Iorque tornaram-se cada vez mais importantes à medida que as RBEs ultrapassaram os seus primórdios como um meio para médicos independentes se unirem para negociar o acesso a contratos com pagadores. Atualmente, elas tornaram-se importantes participantes no desenvolvimento de redes e no apoio a funções delegadas de pagadores.

Os quadros regulamentares para as operações das RBE diferem de estado para estado, e a sua aplicabilidade pode variar com base nas ofertas, serviços e relações específicas das RBE. Recomendamos uma análise cuidadosa das operações e relações das RBE em relação aos requisitos aplicáveis dos estados em que operam.

O conhecimento desses requisitos é crucial para as RBEs, bem como para as entidades contratantes a jusante e a montante que podem estar indiretamente sujeitas a regulamentações. Por exemplo, os termos dos contratos de fornecimento de um ODS devem atender a requisitos específicos em Nova Jersey,[13] e as MCOs em Nova Iorque não estão autorizadas a contratar uma IPA que não tenha sido aprovada pelos Departamentos de Saúde, Educação e Serviços Financeiros do Estado de Nova Iorque.[14] 

A Foley & Lardner, LLP está aqui para ajudá-lo a lidar com os impactos de curto e longo prazo decorrentes de requisitos e alterações regulatórias. Temos os recursos para ajudá-lo a navegar por essas e outras considerações jurídicas importantes relacionadas às operações comerciais e questões específicas do setor. Entre em contacto com o autor, o seu parceiro de relacionamento da Foley & Lardner, o nosso Área de Foco em Convergência entre Pagadores e Prestadoresou ao nosso Grupo de Prática de Saúde em caso de dúvidas.

[1] N.J. Stat. § 17:48H-1.

[2] N.J. Stat. § 17:48H-1; N.J. Admin. Code § 11:22-4.3(c).

[3] Ver N.J. Stat. § 17:48H-1.

[4] Ver Código Administrativo de Nova Jérsia § 11:22-4.2.

[5] N.J. Stat. §§ 17:48H-2, 17:48H-3, 17:48H-11, 17:48H-12; N.J. Admin. Code §§ 11:22-4.4, 11:22-4.5.

[6] Ver, por exemplo, Código Administrativo de Nova Jérsia §§ 11:22-4.8, 11:22-4.9.

[7] N.J. § 17:48H-33 (ODS certificados e licenciados estão sujeitos às normas de transportadoras em N.J. Stat. § 26:2S-1 et seq.)

[8] 10 NYCRR § 98-1.2.

[9] https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/hmoipa/ipa_formation_requirements.htm (último acesso em 12 de janeiro de 2025).

[10] 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).

[11] Ver, por exemplo, 10 NYCRR § 98-1.18.

[12] 10 NYCRR ss. 98.1-2, 98.1-4.

[13] Ver Código Administrativo de Nova Jérsia §§ 11:24B-5.1-11:24B-5.7.

[14] Ver 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).