Como seguir as «orientações médicas» serviu de defesa num caso da FCA no Primeiro Circuito

Quando se trata de litígios relacionados à Lei de Reivindicações Falsas (FCA), os laboratórios clínicos muitas vezes se encontram na mira. Mas a decisão do Primeiro Circuito nos Estados Unidos ex rel. Omni Healthcare v. MD Labs oferece um forte lembrete: seguir as prescrições médicas razoáveis pode ser uma defesa poderosa.

Antecedentes

Neste caso, uma organização médica (Omni Healthcare) — descrita pelo tribunal como uma «relatora de caça à fraude» — alegou que um laboratório (MD Labs) e outros réus cobravam por testes caros e medicamente desnecessários de reação em cadeia da polimerase (PCR) para infecção do trato urinário (ITU), em vez de métodos de cultura tradicionais mais baratos (teste BUC). No cerne do caso da Omni estava a alegação de que a MD Labs priorizou conscientemente o lucro em detrimento da conformidade. 

Entre 2017 e 2019, a Omni enviou à MD Labs quase 600 formulários de requisição e amostras para testes de ITU. Sem o conhecimento da MD Labs, o proprietário da Omni (Dr. Deligdish) instruiu os assistentes médicos a solicitar apenas ostestes PCR para ITU mais sofisticados e caros da MD Labs, mesmo que oprestador tivesse solicitado o teste BUC — em parte para, nas próprias palavras do Dr. Deligdish, «reforçar um caso de fraude ao Medicare contra a MD Labs». A MD Labs forneceu os testes PCR solicitados pela Omni, porque era isso que tinha sido solicitado. (Na descoberta, a MD Labs admitiu que acreditava que o teste PCR era superior e um método medicamente necessário e eficaz para detetar uma ITU; no entanto, realizou os testes conforme solicitado.) Então, a Omni mudou de ideia e processou a MD Labs por fraude nos termos da FCA, argumentando que, como os testes PCR são muito mais caros, mas supostamente não conferem maior benefício do que os testes BUC, os testes PCR eram medicamente desnecessáriose, ao seguir as ordens da Omni, a MD Labs apresentou reclamações falsas ao Medicare. 

O tribunal distrital não concordou. O tribunal distrital deferiu o pedido de julgamento sumário da MD Labs com base no scienter ou «conhecimento». O padrão scienter da FCA não se refere ao que uma pessoa «objetiva» poderia pensar; ele se concentra no que o réu realmente acreditava no momento em que apresentou a reclamação. A MD Labs argumentou que acreditava na necessidade médica dos exames solicitados pela Omni e seguiu as ordens médicas, não tendo motivos para acreditar que elas tivessem sido emitidas por qualquer outro motivo que não fosse a deteção de ITUs.

O tribunal distrital considerou que a MD Labs não tinha intenção dolosa: não só a MD Labs acreditava genuinamente que os testes PCR eram melhores do que os BUC para diagnosticar ITUs, como os próprios prestadores clínicos da Omni solicitaram especificamente os testes PCR. A Omni não apresentou quaisquer provas convincentes de que a MD Labs sabia realmente que os testes não eram necessários, não deixando qualquer litígio real para julgamento. O tribunal distrital concedeu à MD Labs uma sentença sumária sobre esta questão de intencionalidade, e a Omni recorreu. O Primeiro Circuito confirmou a decisão, concluindo que a Omni não conseguiu provar que a MD Labs apresentou alegações falsas de forma consciente.

«Diagnóstico» do Tribunal de Apelação do Primeiro Circuito 

A opinião do Primeiro Circuito resume-se ao seguinte: os laboratórios não tratam nem podem tratar pacientes ou determinar necessidades médicas e, na ausência de informações que comprovem que os pedidos eram desnecessários, os laboratórios não precisam questionar os pedidos dos médicos para evitar o envio de pedidos de reembolso falsos.

Embora a Omni tenha argumentado que a MD Labs «reconheceu e ignorou o risco de os testes PCR para ITU serem medicamente desnecessários», a MD Labs respondeu que não era sua obrigação afirmativa determinar a necessidade médica. Em vez disso, é responsabilidade do prestador de serviços de saúde garantir que os testes solicitados sejam medicamente necessários. O Primeiro Circuito concordou. De acordo com o caso United States ex rel. Groat v. Boston Heart Diagnostics Corp., 296 F. Supp. 3d 155, 158 (D.D.C. 2017), o Primeiro Circuito concordou e adotou que “um laboratório não pode e não é obrigado a determinar a necessidade médica, mas sim está autorizado a confiar na determinação do médico solicitante de que os testes laboratoriais faturados ao Medicare são medicamente necessários”. 

O tribunal observou as consequências perigosas da posição da Omni: «Será que os laboratórios devem começar a questionar as prescrições médicas, atrasando os cuidados para verificar o trabalho do médico (independentemente da forma como isso seja feito) ou mesmo prestando cuidados diferentes e menos dispendiosos do que os prescritos pelo médico apenas para evitar a responsabilidade por FC?» O tribunal acrescentou que não é «natural, normal [ou] razoável» responsabilizar os laboratórios pelas decisões profissionais dos médicos. . . .» 

É importante ressaltar que a decisão não sustenta que os laboratórios estão isentos da responsabilidade da FCA; eles ainda têm o dever legal de garantir que não apresentem pedidos de reembolso por exames clinicamente desnecessários. Em geral, a solicitação de um prestador de serviços serve como forte evidência da necessidade médica, desde que o laboratório acredite que o exame é realmente razoável. O Primeiro Circuito manteve a decisão do Tribunal Distrital de que nenhuma das provas apresentadas pela Omni explicava por que razão a MD Labs não podia basear-se nas prescrições da Omni para os testes PCR dos seus pacientes para demonstrar que tais testes eram medicamente necessários para efeitos da FCA.

Este caso reforça outro precedente: em processos da FCA contra laboratórios, a prescrição de um médico é uma forte evidência de necessidade médica. Os relatores precisarão de mais do que especulações ou orientações generalizadas para provar a intenção dolosa e prevalecer em nome do governo.  

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