Governador do Texas emite nova diretiva sobre repressão à fraude no Medicaid: cinco medidas que as organizações de cuidados de saúde devem tomar agora
Principais conclusões:
- Maior escrutínio das SIUs das MCOs: Todas as organizações de cuidados de saúde geridos pelo Medicaid devem demonstrar total conformidade com os requisitos de pessoal e atividades de investigação das SIUs do Texas. Espere esforços de verificação rápidos.
- Avaliações direcionadas estão iminentes: a HHSC e a OIG darão prioridade às áreas de serviço de alto risco, sendo os serviços para autismo o primeiro alvo, com prazo para apresentação de relatórios em junho de 2026.
- Prazos de aplicação acelerados: Com um relatório de progresso a ser apresentado ao governador em 15 de março de 2026, as agências provavelmente já estão iniciando revisões, auditorias e contato com MCOs e prestadores.
Em 16 de janeiro de 2026, o governador Greg Abbott emitiu uma diretiva à Comissão de Saúde e Serviços Humanos do Texas (HHSC) e ao Gabinete do Inspetor-Geral (OIG) da HHSC para aumentar os esforços no combate à fraude no Medicaid. Esta iniciativa reflete as prioridades federais identificadas pela Administração Trump em relação à fraude sistemática em programas financiados pelo Medicaid.
Dado o foco específico do governador nas Organizações de Cuidados Gerenciados (MCOs) e em várias áreas de serviços de alto risco, aqui estão cinco pontos-chave e ações a serem consideradas imediatamente pelas suas organizações:
1. Garantir o pessoal e a conformidade da SIU
O governador Abbott instruiu explicitamente a HHSC a garantir que todas as MCOs do Medicaid mantenham Unidades de Investigações Especiais (SIUs) com pessoal completo. Além do simples recrutamento de pessoal, as MCOs devem demonstrar que estão a realizar todas as atividades de investigação exigidas por lei.
O que pode fazer agora: Realizar uma auditoria interna imediata dos níveis de pessoal e documentação da sua SIU para confirmar que os fluxos de trabalho de investigação cumprem os padrões legais.
2. Prepare-se para revisões específicas de políticas e utilização
O OIG e o HHSC foram encarregados de realizar revisões específicas das políticas das MCO, com foco especial nos serviços considerados mais suscetíveis a fraudes, desperdícios e abusos.
O que pode fazer agora: reavaliar as políticas internas e os protocolos de gestão de utilização para linhas de serviço de alto risco, a fim de garantir que estejam preparadas para um maior escrutínio regulatório.
3. Foco imediato nos serviços para o autismo
O governador ordenou uma revisão direcionada da utilização dos serviços de autismo, com um relatório formal previsto para junho de 2026. Isso indica que os prestadores e as MCOs envolvidos na prestação ou reembolso de cuidados relacionados ao autismo estarão sob escrutínio nos próximos meses.
O que pode fazer agora: Os prestadores e seguradoras que operam na área dos serviços para autismo devem rever proativamente os seus padrões de faturação e dados de utilização para identificar quaisquer valores atípicos ou potenciais falhas de conformidade.
4. Espere um aumento nas auditorias e um treinamento «aprimorado» da SIU
O OIG irá reafetar os seus recursos para investigar atividades suspeitas de fraude de forma mais agressiva, utilizando a sua ampla autoridade nos termos do Capítulo 544 do Código do Governo do Texas. Além disso, o estado planeia fornecer formação adicional às SIUs das MCOs para reforçar a sua capacidade de prevenir, detetar e eliminar fraudes.
O que pode fazer agora: Prepare as suas equipas de conformidade para uma maior interação com o OIG. Certifique-se de que a sua equipa está preparada para sessões de formação ministradas pelo estado e que os seus sistemas internos de comunicação estão prontos para auditorias e inspeções mais frequentes.
5. Cronograma agressivo para relatórios de progresso
O governador estabeleceu um prazo para que o OIG e o HHSC apresentem ao seu gabinete um relatório de progresso até 15 de março de 2026. Este prazo curto sugere que as agências estarão à procura de resultados imediatos e poderão iniciar as suas ações de divulgação e investigações quase imediatamente.
O que pode fazer agora: Não espere por uma notificação formal de auditoria. Dado o prazo final em março, as «medidas proativas» do estado provavelmente já estão em andamento.
Olhando para o futuro
A diretiva do governador reforça a obrigação das agências estaduais de tomar «medidas proativas para prevenir fraudes... recuperar fundos pagos indevidamente e responsabilizar aqueles que violam a lei». As MCOs e os prestadores devem agir agora para rever a infraestrutura de conformidade, fortalecer os protocolos de investigação e preparar-se para um maior envolvimento do estado. Se tiver alguma dúvida, entre em contacto com um membro do Grupo de Soluções Governamentais do Texas da Foley.
Sobre o Grupo de Soluções Governamentais do Texas da Foley
A equipa de Soluções Governamentais do Texas da Foley & Lardner oferece aos clientes representação e aconselhamento jurídico e legislativo incomparáveis. Os advogados e lobistas gerem propostas legislativas e regulatórias no Capitólio do Texas e perante agências estaduais. O grupo aconselha os clientes sobre os principais processos governamentais e áreas do direito com base em décadas de experiência jurídica ou governamental coletiva. O nosso escritório em Austin também abriga uma equipa exclusiva de defesa e investigação (GEDI) e defesa em litígios federais, estaduais e locais, bem como vários membros da prática nacional de procuradores-gerais estaduais da Foley.
