Arbeitsgruppe „False Claims Act“ des Justizministeriums und des Gesundheitsministeriums: Schwerpunkt auf der Aussetzung von Medicare-Zahlungen

In einer Pressemitteilung vom 2. Juli 2025 kündigte das US-Justizministerium (DOJ) eine neue „DOJ-HHS False Claims Act Working Group” (Arbeitsgruppe) an und legte mehrere vorrangige Durchsetzungsmaßnahmen fest, mit denen die Arbeitsgruppe gegen Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen vorgehen soll. (In der Pressemitteilung werden auch Hinweise und Beschwerden über Verschwendung und Misswirtschaft erbeten.) Zu den Mitgliedern der Arbeitsgruppe gehören Führungskräfte aus der Rechtsabteilung des US-Gesundheitsministeriums (HHS), dem Center for Program Integrity der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), der Rechtsabteilung des HHS Office of Inspector General (OIG) und der Zivilabteilung des DOJ. 

In Bezug auf diese Diskussion wurde in der Pressemitteilung des DOJ darauf hingewiesen, dass die Arbeitsgruppe im Rahmen ihrer Bemühungen zur Bearbeitung von Fällen „Überlegungen dazu anstellen wird, ob das HHS eine Zahlungssperre gemäß 42 C. F.R. § 405.370verhängen sollte ...“.Obwohl die CMS über mehrere Grundlagen verfügt, auf denen sie Zahlungssperren verhängen kann, darunter „zuverlässige Informationen über das Vorliegen einer Überzahlung“ ( 42 C.F.R. § 405.371), ist ihr schnellstes und wirksamstes Instrument im Arsenal der Zahlungsaussetzungen eine Aussetzung aufgrund einer „glaubwürdigen Betrugsvorwürfe“. 

Was ist eine Aussetzung der Medicare-Zahlungen?

Gemäß der Definition in 42 C.F.R. § 405.370 ist eine Aussetzung der Medicare-Zahlung die Zurückhaltung der Zahlung eines genehmigten Medicare-Zahlungsbetrags durch einen Medicare-Vertragspartner gegenüber einem Anbieter oder Lieferanten, bevor die Höhe der Überzahlung feststeht oder bis zum Abschluss einer Untersuchung einer glaubwürdigen Betrugsvorwurf. Eine Aussetzung der Zahlung kann für einen Teil oder die Gesamtheit der Medicare-Zahlungen gelten. 42 C.F.R. § 405.371(a). Die Benachrichtigung des Anbieters oder Lieferanten kann entfallen, wenn ein Schaden für den Treuhandfonds vermutet wird. 42 C.F.R. § 405.372. Es gibt kein Verwaltungsverfahren, um gegen eine Aussetzung Einspruch einzulegen. 42 C.F.R. § 405.374.

Was ist eine glaubwürdige Betrugsvorwurf?

Ein Grund für die Aussetzung von Medicare-Zahlungen ist das Vorliegen einer „glaubwürdigen Betrugsvorwürfe“. Dieser Grund für die Aussetzung von Zahlungen wurde durch den Affordable Care Act hinzugefügt und in 42 U.S.C. § 1395y(o) für Medicare kodifiziert, mit einer entsprechenden Bestimmung für Medicaid in 42 U.S.C. § 1396b(i)(2). Der Begriff ist im Gesetz nicht definiert, allerdings heißt es dort: „Ein Hinweis über die Betrugshotline (gemäß Definition des Ministers) ohne weitere Beweise gilt nicht als ausreichender Beweis für einen glaubwürdigen Betrugsvorwurf.” 42 U.S.C. § 1395y(o)(4).

In den Durchführungsbestimmungen unter 42 C.F.R. § 405.370 definiert CMS eine „glaubwürdige Betrugsvorwurf“ als einen Betrugsvorwurf aus beliebiger Quelle, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Folgendes: (1) Hinweise über die Betrugshotline [definiert als Beschwerde oder andere Mitteilungen, die über eine Telefonnummer zur Meldung von Betrugsfällen oder eine Website für denselben Zweck, z. B. die HHS-OIG-Hotline, eingereicht werden] und durch weitere Beweise bestätigt werden; (2) Datenauswertung von Forderungen; und (3) Muster, die durch Anbieterprüfungen, Fälle nach dem False Claims Act (FCA) und Untersuchungen identifiziert wurden.

Gemäß Gesetz muss das HHS sich mit dem HHS-OIG beraten, um festzustellen, ob eine glaubwürdige Betrugsvorwurf gegen einen Dienstleister oder Lieferanten vorliegt. 42 U.S.C. § 1395y(o)(2). 

In einer Bestimmung seines Program Integrity Manual (Handbuch zur Programmintegrität) weist CMS darauf hin, dass Suspendierungen wegen Betrugs auch aus „Gründen, die normalerweise nicht im Zusammenhang mit falschen Forderungen gesehen werden“, verhängt werden können, z. B. aufgrund einer Feststellung der Quality Improvement Organization (QIO), dass diagnosebezogene Gruppen übercodiert wurden, aufgrund des Verdachts auf Verstöße gegen das Verbot der Selbstüberweisung durch Ärzte und aufgrund glaubwürdiger Vorwürfe von Rückvergütungen für medizinisch notwendige Artikel oder Dienstleistungen. CMS-Handbuch zur Programmintegrität, Kap. 8, Abs. 8.3.1.1. 

Ähnliche Bestimmungen gelten für staatliche Medicaid-Programme (obwohl Medicaid in 42 U.S.C. § 405.370, der in der Pressemitteilung als Grundlage für die Überlegungen der Arbeitsgruppe angeführten Bestimmung, nicht behandelt wird). Die staatliche Medicaid-Behörde muss alle Medicaid-Zahlungen an einen Anbieter aussetzen, nachdem sie festgestellt hat, dass eine glaubwürdige Betrugsvorwurf vorliegt, wegen der im Rahmen des Medicaid-Programms eine Untersuchung gegen eine Person oder Organisation anhängig ist, es sei denn, die Behörde hat triftige Gründe, die Zahlungen nicht oder nur teilweise auszusetzen. 42 C.F.R. § 455.23; siehe auch 42 C.F.R. § 447.90 (Finanzierung durch die Bundesfinanzbeteiligung).

Wie lange dauern Zahlungsaussetzungen durch Medicare?

Die Aussetzung der Medicare-Zahlungen wird voraussichtlich nicht länger als 18 Monate dauern, kann jedoch verlängert werden, wenn der Fall an das HHS-OIG weitergeleitet wurde und dort geprüft wird oder wenn das DOJ einen schriftlichen Antrag auf Fortsetzung der Aussetzung stellt. Die CMS muss alle 180 Tage nach Beginn einer Aussetzung prüfen, ob es triftige Gründe gibt, die Aussetzung nicht fortzusetzen. Siehe 42C.F.R. § 405.372(d).

Kann gegen die Aussetzung von Medicare-Zahlungen Einspruch eingelegt werden?

Wie oben erwähnt, gibt es kein Verwaltungsverfahren, um gegen eine Suspendierung Einspruch einzulegen. 42 C.F.R. § 405.374. Anbieter und Lieferanten können eine Gegendarstellung einreichen, und CMS wird Beweise für „triftige Gründe” prüfen, die eine Aufhebung der Suspendierung rechtfertigen würden. Das Fehlen eines formellen Berufungsverfahrens hat zu mehreren Gerichtsverfahren geführt, in denen einstweilige Verfügungen oder andere Unterlassungsansprüche geltend gemacht wurden. Diese sind aufgrund von Zuständigkeitsproblemen meist erfolglos, mit Ausnahme einiger Insolvenzverfahren. 

Wie sollten Anbieter oder Lieferanten reagieren, wenn sie über eine Aussetzung der Medicare-Zahlungen informiert werden? 

• Handeln Sie sofort, um Optionen zu identifizieren: Der Prozess der Widerlegung verläuft sehr schnell. Eine Widerlegung ist zwar unwahrscheinlich, aber der Anbieter oder Lieferant sollte eine Antwort zu Protokoll geben. 
• CMS hat einen gewissen Spielraum, Zahlungen teilweise auszusetzen – es gibt möglicherweise eine Möglichkeit, die Aussetzung auf eine bestimmte Schichtung oder sogar einen bestimmten Prozentsatz der Zahlungen zu beschränken, insbesondere wenn es ein Problem mit dem Zugang der Begünstigten gibt. Eine Erörterung der Ausnahmen aus „triftigen Gründen” finden Sie im CMSProgram Integrity Manual, Kap. 8, Abschn. 8.3.1.1. 
• Identifizieren Sie die Bedenken hinter der „glaubwürdigen Anschuldigung” und formulieren Sie eine Antwort, z. B. analysieren Sie die Patientenakten, deren Überprüfung nach der Suspendierung angefordert wurde, und seien Sie in der Lage, diese zu verteidigen. 
• Bei Nachweis einer extremen Notlage, z. B. zur Begleichung von Lohnforderungen, kann ein gewisser Spielraum für die Freigabe von Mitteln in Notfällen bestehen. 

Schlussfolgerung

Da die Trump-Regierung ihre Bemühungen zur Bekämpfung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch verstärkt, werden Anbieter und Lieferanten nun ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die staatlichen Vollzugsbehörden verstärkt auf Zahlungseinstellungen zurückgreifen werden, höchstwahrscheinlich auf der Grundlage glaubwürdiger Betrugsvorwürfe. In einigen Fällen können Aussetzungen ohne vorherige Ankündigung verhängt werden, und es gibt keine Möglichkeit, dagegen Berufung einzulegen, obwohl eine Gelegenheit zur Gegendarstellung geboten wird. Anbieter und Lieferanten, die von solchen Aussetzungen betroffen sind, müssen möglicherweise mit monatelangen Ausfällen von Medicare-Zahlungen rechnen, können aber in geeigneten Fällen mit den staatlichen Vollzugsbehörden zusammenarbeiten, um den Prozess zu beschleunigen und/oder den Umfang zu begrenzen. Anbieter und Lieferanten, denen Zahlungsaussetzungen drohen, sollten darauf vorbereitet sein, schnell zu reagieren, und es wird empfohlen, sich von einem erfahrenen Rechtsbeistand beraten zu lassen. 

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