Revisiones propuestas al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare: CMS fomenta la participación

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como parte de la norma propuesta para el programa de tarifas médicas de 2023, han propuesto revisiones significativas al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP). Las revisiones al MSSP en la norma propuesta (la Norma) están diseñadas para abordar la falta de crecimiento en la participación de los beneficiarios en el MSSP y el hecho de que las poblaciones de beneficiarios con mayor gasto y los beneficiarios raciales y minoritarios están cada vez menos representados en el MSSP.

Resumen

El MSSP ha sido el programa de pago alternativo del gobierno más importante y popular desde su introducción con la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Muchos esperaban que, tras la aprobación de la ACA, el sistema de prestación de asistencia sanitaria se transformara con relativa rapidez en uno que pagara por el valor y no por más procedimientos. En 2018, los CMS revisaron significativamente el MSSP a través de su programa Pathways to Success, con revisiones diseñadas para acelerar la transición al riesgo a la baja para los proveedores participantes, lo que ya comentamos en una entrada anterior del blog. Las revisiones de Pathways to Success establecieron una trayectoria que exige a las organizaciones de atención responsable (ACO) pasar al riesgo a la baja después de dos años en el MSSP y con un nivel de riesgo y recompensa que aumenta a lo largo de los cinco años de participación.

Desde 2018, el número de beneficiarios que participan en el MSSP se ha ralentizado significativamente con respecto a la tendencia de crecimiento anterior a 2018. Entre 2012/2013 y 2018, se produjo un aumento constante de la participación, que pasó de 3,2 millones de beneficiarios a 10,4 millones. Desde 2018, el número de beneficiarios que participan en el MSSP ha fluctuado ligeramente, pero se ha estabilizado, con una participación estimada de 11 millones en 2022.

En la norma, CMS propuso cambios con los que espera aumentar el número de afiliados y hacer que el MSSP resulte más atractivo para los proveedores, aunque ello ralentice el paso de todos los participantes al riesgo a la baja. Entre los cambios más significativos se encuentran:

• Ralentización del avance hacia el riesgo a la baja para determinadas ACO;
• Ofrecer a determinadas ACO nuevas y con bajos ingresos pagos anticipados de inversión.
• Ajustar el índice de referencia de costes para eliminar los problemas percibidos que hacen que el pago de los ahorros compartidos sea menos probable con el tiempo.
• Crear oportunidades para obtener ahorros compartidos mediante la modificación de ciertos requisitos; y
• Reducir algunas de las cargas administrativas impuestas a las ACO.

Revisiones principales

Las principales revisiones de la Norma incluyen:

• Ralentización del camino hacia el riesgo de caída para determinadas ACO. La norma ofrece a las ACO sin experiencia la oportunidad, a partir del 1 de enero de 2024, de participar en un acuerdo de cinco años, con la posibilidad de prorrogarlo por dos (2) años más, bajo un modelo de ahorro compartido sin riesgo de pérdidas. Además, las ACO que actualmente se encuentran en el nivel A o B tendrían la opción de continuar en su nivel actual sin riesgo de pérdidas durante el resto de su acuerdo. La norma también permitiría a las ACO participantes permanecer en el nivel E de la vía BASIC y no estar obligadas a pasar a la vía ENHANCED, que tiene un mayor reparto de riesgos. Estas modificaciones responden a la preocupación de que determinadas ACO no estén preparadas o no deseen participar con riesgo a la baja o con un riesgo mayor.
  
  
• Aumento de los pagos anticipados de inversión. Uno de los problemas a los que se han enfrentado las ACO es que deben realizar inversiones en infraestructura para participar con éxito en el MSSP. En el marco del MSSP, el único rendimiento de dichas inversiones ha sido la posibilidad de obtener ahorros compartidos, y muchas ACO no lo consiguen. Esto ha supuesto un reto especial para los proveedores más pequeños de zonas rurales y desatendidas. La propuesta de los CMS es poner a disposición de las nuevas ACO que se identifiquen como de bajos ingresos o sin experiencia en iniciativas de riesgo basadas en el rendimiento un pago inicial de 250 000 dólares, así como pagos trimestrales durante los dos primeros años de un periodo contractual de cinco años. Estos pagos deben utilizarse para mejorar la infraestructura sanitaria, aumentar la plantilla o proporcionar una atención responsable a los beneficiarios desatendidos. Si la ACO no obtiene ahorros compartidos, los CMS no recuperan los pagos, a menos que la ACO rescinda su participación en el MSSP durante el período de vigencia del acuerdo.
  
  
• Revisiones de los parámetros de referencia. Uno de los retos identificados inicialmente con el MSSP era que el éxito de una ACO en un año tenía un impacto en la reducción del parámetro de referencia de costes en los años siguientes y, por lo tanto, el propio éxito de la ACO dificultaba que esta obtuviera ahorros compartidos, ya que tenía que superar continuamente su rendimiento anterior. Los CMS han trabajado para abordar esta cuestión a lo largo del tiempo y siguen haciéndolo en la norma. Los CMS proponen incorporar un factor externo para actualizar los puntos de referencia históricos y realizar otros ajustes que ayuden a proteger a una ACO de los efectos negativos de cualquier ahorro que haya obtenido anteriormente. Este factor externo y los demás ajustes también están diseñados para reducir el impacto de los ajustes regionales que se había comprobado que perjudicaban a las ACO participantes que, debido a su mayor tamaño relativo en una región, habían contribuido de manera significativa a los costes regionales. Los ajustes adicionales de los puntos de referencia también están diseñados para tener más en cuenta a los beneficiarios con problemas médicos complejos y de alto coste, y para proteger contra las iniciativas de codificación.
  
  
• Mayores oportunidades para que las ACO con bajos ingresos obtengan ahorros compartidos. CMS propone en la norma ampliar los criterios de elegibilidad para permitir que determinadas ACO con bajos ingresos que participan en la vía BASIC obtengan ahorros compartidos, incluso si no cumplen el requisito de tasa mínima de ahorro. Este ajuste, que entraría en vigor el 1 de enero de 2024, aumentaría la capacidad de obtener pagos por ahorros compartidos de las ACO con mayor necesidad de ahorros compartidos, es decir, las ACO más pequeñas y rurales. Está diseñado para animar a los proveedores más pequeños y rurales a unirse a las ACO y participar en el MSSP.
  
  
• Ajustes en el pago de ahorros compartidos. En la norma, los CMS también proponen realizar ajustes en los pagos de ahorros compartidos que se pueden realizar a las ACO. Uno de estos cambios se refiere a los estándares de calidad que se deben cumplir para obtener ahorros compartidos. La Norma reduce un criterio de elegibilidad de calidad al permitir ahora que las ACO que tengan puntuaciones de rendimiento de calidad iguales o superiores al percentil¹⁰ del rendimiento en al menos cuatro (4) medidas de resultados sean elegibles para los ahorros compartidos. Este cambio serviría para eliminar el precipicio de la elegibilidad basada en los resultados de calidad y permitiría el pago de algunos ahorros, aunque a un nivel inferior si se cumplen los requisitos en este nivel inferior. Un segundo cambio en la norma, que también se ha introducido en el programa ACO REACH, es que los CMS proponen introducir un ajuste por equidad sanitaria. El ajuste recompensaría a las ACO que prestan asistencia a poblaciones desatendidas. Proporcionaría una recompensa solo al alza a los proveedores de las ACO que atienden a un número mínimo de beneficiarios desatendidos o con doble elegibilidad.
  
  
• Reducir las cargas administrativas. La norma también pretende hacer más atractiva la participación en el MSSP reduciendo ciertas cargas administrativas para las ACO participantes. En primer lugar, a partir del 1 de enero de 2023, la norma eliminaría el requisito de presentar por adelantado todos los materiales de marketing a los CMS. Seguiría habiendo requisitos relativos al contenido de los materiales de marketing que los CMS podrían revisar para verificar su conformidad, pero no se exigiría la aprobación previa. En segundo lugar, la norma eliminaría la necesidad de que las ACO proporcionen notificaciones anuales a los beneficiarios antes de su primera visita de atención primaria en cada año de rendimiento. En su lugar, se exigiría a las ACO que proporcionaran una notificación a los beneficiarios antes de la primera visita de atención primaria en un período de acuerdo, seguida de una comunicación en los 180 días siguientes a la notificación. La segunda comunicación tiene por objeto promover la comprensión del contenido y dar al beneficiario la oportunidad de formular preguntas. En tercer lugar, la norma también simplificaría la descripción necesaria para poder acogerse a la exención de la norma de los tres días de SNF, cuando esté disponible.
  
  
• Actualizaciones de los servicios de atención primaria utilizados para la asignación de beneficiarios. CMS también propone en la norma añadir nuevos códigos de servicios prolongados y nuevos códigos de tratamiento del dolor crónico a la definición de los servicios de atención primaria utilizados para la asignación de beneficiarios. Estos entrarían en vigor el 1 de enero de 2023.

Conclusión

En la Norma, los CMS abordan una serie de cuestiones que, en su opinión, animarán a más proveedores, en particular a los menos experimentados y con menores ingresos, a unirse a las ACO y participar en el MSSP. La posibilidad de participar sin riesgo de pérdidas durante todo el período de vigencia del acuerdo y la autorización de pagos anticipados para financiar la infraestructura, que solo se recuperan de los ahorros compartidos si la ACO no participa durante todo el período de vigencia del acuerdo, parecen ser cambios que pueden conducir a una mayor participación.

El hecho de que sea necesario fomentar el crecimiento del programa gubernamental basado en el valor más popular también significa que la conversión a un sistema de prestación de asistencia sanitaria basado en el valor es un proceso lento que probablemente no se producirá en un futuro próximo. 

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