El último modelo innovador de CMS: el modelo Making Care Primary (MCP) incluye un enfoque en los determinantes sociales de la salud.

El 8 de junio de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron un nuevo modelo voluntario de atención primaria, el modelo Making Care Primary (MCP). Entre los aspectos más destacados se incluyen los siguientes:

• El modelo MCP tendrá una duración de 10,5 años, a partir del 1 de julio de 2024, y se centrará en ocho estados elegibles: Colorado, Massachusetts, Minnesota, Nuevo México, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte y Washington.
• El modelo MCP tratará de mejorar el apoyo a la prestación de servicios de atención primaria, aprovechar los recursos comunitarios y reforzar la coordinación entre los médicos de atención primaria y los especialistas de los beneficiarios, los proveedores de servicios sociales y los médicos especialistas en salud conductual.
• En consonancia con el objetivo general de CMS de promover la equidad en materia de salud, el modelo MCP contiene varios componentes diseñados para mejorar la equidad en materia de salud (por ejemplo, exámenes y derivaciones obligatorias relacionadas con las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN), pagos de ajuste basados en indicadores clínicos y riesgo social).
• A diferencia de los modelos de innovación actuales y anteriores, el modelo MCP ofrece a los participantes apoyo financiero para desarrollar capacidades avanzadas de prestación de asistencia sanitaria y una vía sin riesgos para obtener bonificaciones por demostrar servicios avanzados de atención primaria (además del reembolso tradicional por servicio prestado).

CMS publicará una solicitud de candidaturas y orientación adicional a finales del verano de 2023, con planes de aceptar solicitudes hasta finales del verano de 2024.

Modelo de tres vías

El modelo MCP es un modelo de tres vías. Cada vía varía progresivamente en función de la experiencia en atención basada en el valor y ofrece una flexibilidad considerable a los proveedores que son nuevos o están en proceso de transición hacia la atención basada en el valor.

• Pista uno: Construcción de infraestructuras.
  • Los participantes comienzan a implementar servicios avanzados de atención primaria: estratifican el riesgo de su población, revisan datos, crean flujos de trabajo, identifican al personal para el manejo de enfermedades crónicas y realizan exámenes de detección y derivaciones de la HRSN.
  • La compensación financiera incluye (1) apoyo financiero para desarrollar capacidades avanzadas de prestación de asistencia sanitaria y (2) recompensas económicas por mejorar los resultados de la asistencia sanitaria. Foley prevé que las capacidades avanzadas de prestación de asistencia sanitaria incluirán tanto gastos de capital, como servicios y herramientas de software, como la contratación de coordinadores o orientadores de enfermería especializados. Los CMS han indicado que los resultados de la asistencia sanitaria estarán vinculados a la implementación de servicios avanzados de atención primaria.
  • La participación está reservada a proveedores sin experiencia previa basada en el valor. Prevemos que los CMS exigirán una declaración jurada a los participantes y excluirán a cualquier organización que haya participado anteriormente en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) u otros modelos de innovación, probablemente mediante la verificación de los números de identificación fiscal (TIN).
• Vía dos: implementación de atención primaria avanzada.
  • Los participantes colaborarán con proveedores de servicios sociales y especialistas, implementarán servicios de gestión de la atención y realizarán evaluaciones sistemáticas para detectar trastornos de salud conductual.
  • La compensación financiera incluirá (1) una combinación al 50 % de pagos basados en previsiones y pagos por servicio prestado, (2) apoyo financiero para desarrollar capacidades avanzadas de prestación de asistencia sanitaria (menores que en la Vía Uno) y (3) recompensas financieras por mejorar los resultados de salud de los pacientes (mayores que en la Vía Uno).
• Tema tres: Optimización de la atención y las asociaciones.
  • Los participantes se basarán en los marcos de mejora de la calidad de las vías uno y dos para optimizar y mejorar los flujos de trabajo, abordar los silos para mejorar la integración de la atención, desarrollar servicios sociales y asociaciones de atención especializada, profundizar las conexiones con los recursos comunitarios, asociarse con proveedores de servicios sociales y especialistas, implementar servicios de gestión de la atención y realizar exámenes sistemáticos para detectar trastornos de salud conductual.
  • La compensación económica incluirá (1) un pago totalmente prospectivo basado en la población, (2) apoyo financiero para mantener las capacidades de prestación de cuidados avanzados (inferior al de la Vía Dos) y (3) recompensas económicas por mejorar los resultados de salud de los pacientes (superiores a los de la Vía Dos).
  • El pago por la atención primaria pasará a ser totalmente prospectivo y basado en la población, mientras que los CMS seguirán proporcionando apoyo financiero adicional, a un nivel inferior al de la Vía 2, para mantener las actividades de prestación de asistencia sanitaria, al tiempo que los participantes tendrán la oportunidad de obtener mayores recompensas económicas por mejorar los resultados de salud de los pacientes.

Participación del pagador

Basándose en sus experiencias de participación de los pagadores en modelos de innovación de la atención primaria (por ejemplo, Primary Care First (PCF) y Comprehensive Primary Care Plus (CPC+)), los CMS están trabajando con las agencias estatales de Medicaid en los ocho estados participantes y, más adelante, colaborarán con pagadores privados para ampliar el impacto de los objetivos de transformación de la atención primaria del modelo MCP.

Participantes elegibles

Los participantes elegibles se limitan a las organizaciones que están inscritas en Medicare, tienen al menos 125 beneficiarios atribuidos a Medicare y tienen la mayoría (al menos el 51 %) de los centros de atención primaria ubicados en un estado elegible para el modelo MCP. Los participantes en muchos otros programas de ahorro compartido, como el PCF, las Organizaciones de Atención Asequible (ACO) Reach y el MSSP, así como las Clínicas de Salud Rurales, los Centros de Salud Tribales Federalmente Calificados (FQHC) y las prácticas de conserjería están excluidos del modelo MCP; sin embargo, en este momento no se excluyen otros FQHC.

Cabe destacar que los participantes en el MSSP pueden participar simultáneamente en el modelo MCP solo durante los primeros seis meses de su vigencia. No existe un período de transición similar para los participantes en ACO Reach ni para otros participantes excluidos.

Para llevar

Los más de 10 años de duración del apoyo prestado en el modelo MCP brindan una importante oportunidad a los proveedores de atención primaria, que comienzan o continúan sus esfuerzos por adaptarse a la necesidad creciente de abordar los determinantes sociales de la salud, así como al cambio hacia modelos de pago basados en el valor. Inicialmente, los proveedores deberán confirmar que no están excluidos por su participación en el MSSP u otros modelos de innovación y, si son aceptados en el modelo MCP, deberán planificar la terminación de dicha participación conflictiva.

Foley está aquí para ayudarle a abordar las repercusiones a corto y largo plazo de los cambios normativos. Disponemos de los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras importantes consideraciones legales relacionadas con las operaciones empresariales y cuestiones específicas del sector. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con los autores, con su socio de Foley o con nuestro Health Care Practice Group.