Medicare Advantage: un tribunal de apelación aborda lo que es (o no es) relevante en los casos relacionados con la Ley de Reclamaciones Falsas.

El viernes¹³ no es solo mala suerte. El 13 de septiembre de 2024, la Corte de Apelaciones del Octavo Circuito de los Estados Unidos publicó su tan esperada decisión en el caso United States ex rel. Holt v. Medicare Medicaid Advisors, en la que confirmó la desestimación por parte del Distrito Oeste de Missouri de un caso relacionado con Medicare Advantage, lo que supuso una victoria para las partes interesadas en la atención médica gestionada, especialmente las compañías de seguros, los corredores de seguros y las organizaciones de comercialización de seguros. Este caso demuestra que no todas las infracciones normativas dan lugar a responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA).

Como antecedente, en Medicare Advantage, las compañías de seguros pueden contratar a corredores autorizados y designados para vender planes Medicare Advantage. Las compañías aseguradoras pagan a la correduría una tarifa contratada, basada en los límites máximos de comisión aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), por cada solicitud de inscripción que la correduría envía a la aseguradora. A su vez, la aseguradora recibe un pago de los CMS por cada beneficiario inscrito. Es responsabilidad de la aseguradora garantizar que cualquier corredor contratado cumpla con todas las normativas, como los requisitos de certificación o las prohibiciones de comercialización.[1]

En este caso, el denunciante (el demandante individual que presentó la demanda en virtud de la FCA), un antiguo agente de seguros, alegó que Medicare Medicaid Advisors, Inc. (MMA), una correduría de seguros, y varias compañías de seguros infringieron la FCA. El denunciante alegó tres tipos de infracciones en materia de comercialización:

• MMA infringió las normas de comercialización de Medicare Advantage al participar en prácticas comerciales ilegales;[2]
• MMA falsificó la certificación de agente;[3] y
• MMA participó en un programa de «calificación por estrellas» para evitar que los beneficiarios presentaran quejas directamente a las aseguradoras o al CMS (lo que supuestamente redujo el número de quejas que el CMS recibió sobre las aseguradoras, lo que dio lugar a una calificación por estrellas más alta).

El^Octavo Circuito falló en contra del relator y a favor de los demandados, la aseguradora y la correduría. El Tribunal de Circuito determinó que las supuestas infracciones normativas en materia de comercialización no eran relevantes para los contratos de CMS con las aseguradoras. El Tribunal también determinó, tras un breve debate, que (i) la demanda no cumplía el criterio de especificidad de la Norma Federal de Procedimiento Civil 9(b), (ii) no se habían presentado reclamaciones al Gobierno, y (iii) denegó la moción de reconsideración del denunciante, desestimando así el caso de forma definitiva.

Ninguna de las tres presuntas infracciones fue relevante para la decisión de pago del Gobierno.

Este caso pone en primer plano la sentencia del Tribunal Supremo en Universal Health Servs., Inc. v. United States ex rel. Escobar, 579 U.S. 176 (2016). Según Escobar, los denunciantes deben demostrar que las infracciones normativas menores, técnicas o incluso potencialmente graves son relevantes para la decisión de pago del Gobierno a fin de sostener su caso. Para determinar si las infracciones eran relevantes para la decisión de pago del Gobierno, el^8.º Circuito adoptó los tres factores no exhaustivos que se encuentran en los circuitos 3.^º y 6.^º:

1. Si el gobierno ha designado expresamente el requisito legal en cuestión como condición de pago («factor de condición de pago»);
2. Si la supuesta infracción es menor o insignificante o, por el contrario, afecta a la esencia del acuerdo entre el contratista y el gobierno («factor de la esencia del acuerdo»); y
3. Si el gobierno continuó realizando pagos, o lo hace en la mayoría de los casos, a pesar de tener conocimiento real de la infracción.

Para las tres acusaciones, el Tribunal de Circuito consideró el tercer factor como «neutro», ya que el denunciante no pudo presentar ejemplos de medidas gubernamentales tras descubrir las presuntas infracciones. Además, el Tribunal de Circuito consideró que la «esencia» del contrato entre CMS y las aseguradoras es proporcionar servicios de atención médica a quienes reúnen los requisitos, por lo que evaluó el segundo factor en ese contexto.

Presunto plan de marketing

El Tribunal de Circuito determinó que no existía ninguna condición de pago que exigiera al transportista o a su agente cumplir con las normas de comercialización de Medicare para recibir el pago. Por lo tanto, el factor de la condición de pago iba en contra de la importancia relativa del supuesto plan de comercialización.

En relación con el segundo factor, el Tribunal también determinó que el incumplimiento por parte de MMAde las normas de comercialización no afecta a la «esencia» del contrato de CMS con las aseguradoras. El Tribunal señaló que las normas pertinentes no obligan a CMS a sancionar a una aseguradora porque el agente de esta cometa infracciones de comercialización; en cambio, CMS tiene la facultad discrecional de sancionar a las aseguradoras basándose en una infracción «sustancial» de los requisitos. Véase 42 C.F.R. § 422.510(a)(4)(vii) (que establece que CMS puede rescindir su contrato con un transportista si este « incumple sustancialmente los requisitos [de comercialización y supervisión] » (énfasis añadido)).

La combinación de la autoridad discrecional de CMS y el uso del calificativo «sustancial» en las regulaciones fueron indicios para el Tribunal de Circuito de que estas regulaciones no afectan la esencia de los contratos de las aseguradoras con CMS, es decir, que el plan de comercialización no afectaba la esencia del acuerdo de las aseguradoras de proporcionar servicios de atención médica a quienes reúnen los requisitos.

Dado que dos de los tres factores se inclinaban a favor de la irrelevancia, el Tribunal de Circuito dictaminó que las supuestas infracciones de MMA a las normas de comercialización no eran relevantes para el acuerdo de CMS con las aseguradoras.

Presunto plan de certificación falsa

En cuanto a las acusaciones de certificación falsa, el Tribunal de Circuito no decidió de manera afirmativa cómo sopesar el factor de la condición de pago. En cambio, el Tribunal reconoció que hay dos formas de considerar el factor: ¿el pago de CMS a una aseguradora está condicionado a una norma que exige que el corredor de la aseguradora utilice agentes certificados o existe una normativa que impide a la aseguradora utilizar el dinero que ha recibido de CMS para pagar a un corredor que utiliza un agente no certificado (por ejemplo, ¿la condición de pago se basa en el destinatario directo o indirecto de los fondos públicos)? Y asumió que el factor de la condición de pago favorecía la importancia relativa.

Sin embargo, en cuanto a la esencia del factor de negociación, el Tribunal de Circuito determinó rápidamente que las regulaciones exigen que la aseguradora retenga el pago a un corredor que utilice agentes no certificados, mientras que CMS sigue pagando a la aseguradora a pesar de que esta recurre a agentes no certificados. Véase 42 C.F.R. § 422.2274(d)(1)(i).

Con un factor a favor, otro en contra y otro neutral, el Tribunal de Circuito concluyó que el sistema de certificación de agentes era irrelevante en virtud de la FCA.

Presunto sistema de clasificación por estrellas

En la sección más breve del dictamen, el Tribunal consideró que el supuesto sistema de clasificación por estrellas tampoco era relevante para la decisión de pago de CMS porque (1) el tribunal no tenía conocimiento de ninguna normativa que condicionara el pago de CMS a los transportistas en función del cumplimiento por parte de estos de la normativa de clasificación por estrellas y (2) el sistema de clasificación por estrellas no es esencial para contratar a un transportista para que preste servicios de atención médica a las personas que reúnen los requisitos.

¿Por qué es importante este caso?

Este caso proporciona una hoja de ruta sobre cómo analizar la importancia relativa en los casos de Medicare Advantage. Dado que el Gobierno no ha dejado de pagar a las aseguradoras por proporcionar prestaciones sanitarias, y aparentemente no va a dejar de hacerlo, a pesar de las infracciones menores, insignificantes y sin importancia de la normativa de Medicare Advantage, dichas infracciones no pueden servir de base para la responsabilidad en virtud de la FCA. Eso no significa que estas infracciones simplemente queden impunes; por el contrario, los CMS tienen amplios poderes de ejecución para sancionar a las aseguradoras, como suspender la inscripción en planes futuros, suspender el pago a los beneficiarios inscritos después de la notificación, suspender las comunicaciones e imponer sanciones económicas. Véase, en general, 42 C.F.R. § 422.750(a). Pero debido a que los CMS disponen de estas herramientas y pueden elegir cuándo y cómo utilizarlas, los denunciantes deben hacer algo más que simplemente señalar una infracción normativa para cumplir el criterio de importancia relativa establecido en la FCA y Escobar.

Estamos siguiendo de cerca la evolución de la jurisprudencia en este ámbito para ver cómo los tribunales concilian los aspectos prácticos de Medicare Advantage con los elementos de la FCA. Mantendremos informados a nuestros clientes y amigos sobre estas novedades en Health Care Law Today. 

También estamos siguiendo de cerca los casos del Distrito Norte de Texas descritos en la nota al pie anterior que afectarán a la remuneración de los agentes y corredores, y nuestro Grupo de Práctica de Atención Médica está a la espera de la Guía del Programa de Cumplimiento Específico del Segmento Industrial para Medicare Advantage de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, que, según ha declarado la OIG, debería publicarse en 2024.

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Foley está aquí para ayudarle a abordar los impactos a corto y largo plazo tras el cambio. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y cuestiones específicas del sector. Póngase en contacto con los autores, su socio de Foley o con nuestro Grupo de Defensa e Investigaciones de Cumplimiento Gubernamental o Grupo de Práctica de Salud si tiene alguna pregunta.

[1] Los cambios recientes en las regulaciones de los CMS en la norma definitiva de abril de 2024 relativa a la remuneración de los agentes y corredores están en suspenso a la espera de las decisiones del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas. Véase Americans for Beneficiary Choice v. HHS, n.º 4:24-cv-00439 y Council for Medicare Choice v. HHS, n.º 4:24-cv-00446. Concretamente, el 3 de julio de 2024, el tribunal dictó medidas cautelares que suspenden, mientras dure el litigio, la fecha de entrada en vigor de los cambios en los apartados §§ 422.2274(a), (c), (d) y (e) y 423.2274(a), (c), (d) y (e). Véase 89 Fed. Reg. 30,448 (23 de abril de 2024). Se puede encontrar información adicional en el memorándum del 18 de julio de 2024 del Grupo de Administración de Contratos de Medicamentos y Planes de Salud de Medicare sobre las tasas de remuneración de agentes y corredores para el año contractual 2025, las presentaciones y los requisitos de formación y evaluación, disponible en https://www.cms.gov/about-cms/information-systems/hpms/hpms-memos-archive-weekly/hpms-memos-wk-3-july-15-19.

[2] Las supuestas prácticas comerciales ilegales incluían lo siguiente: (1) llamadas en frío y ventas puerta a puerta de planes Medicare Advantage; (2) uso de hojas de clientes potenciales falsas para provocar o justificar una llamada de ventas; (3) realizar declaraciones falsas a los beneficiarios; (4) uso de la aplicación móvil White Pages para encontrar personas en edad de Medicare en la misma zona que otros clientes potenciales; (5) «rotación», o animar a los beneficiarios a cambiar de plan para generar comisiones; (6) «empujar» a los beneficiarios hacia los planes Medicare Advantage preferidos por MMA; (7) inscribir a beneficiarios fuera del periodo de inscripción anual; y (8) inscribir a personas en el programa Extra Help, subvencionado por el gobierno federal, sin comprobar que los inscritos cumplían los límites de ingresos.

[3] Al parecer, MMA certificó falsamente que sus agentes estaban plenamente autorizados para vender planes Medicare Advantage, cuando MMA sabía que no era así.