7月29日、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は2020年度医師報酬スケジュール規則案を発表した。これにはメディケア対象の新規遠隔医療サービスが含まれている。驚くべきことに、CMSは今年、新規遠隔医療サービスの追加を求める提供者からの要請を一切受け取らなかった。 幸いにも、CMSは自ら進んで3つの新規コードを提案した。本稿では提案された新規コードについて解説し、規則案に対するパブリックコメントの提出方法、ならびに新規遠隔医療サービスの追加要請の提出方法を説明する。パブリックコメントの受付期間は2019年9月27日までである。
メディケアが遠隔医療サービスを定義する方法
メディケアにおいて「遠隔医療サービス」とは、通常対面で提供される特定の医療サービスを指すが、インタラクティブなリアルタイム通信技術を用いて提供された場合、CMS（医療保険サービスセンター）が支払いを認めるものである。メディケアで遠隔医療サービスが適用される範囲は社会保障法によって規定される。一般的に、メディケアによる遠隔医療サービスの適用には以下の5つの法定条件が必要である：
- 受益者（患者）は適格な農村地域に所在する；
- 受益者は、8種類の適格な発生源サイトのいずれかに所在する。
- これらのサービスは、遠隔医療サービスに対するメディケア支払いの提供および受領資格を有する10の遠隔地医療従事者カテゴリーのいずれかによって提供されます。
- 受益者と遠隔地の施術者は、双方向の音声・映像通信システムを介してリアルタイムで通信を行う。
- 当該サービス自体の現行手技用語/医療共通手技コード体系（CPT/HCPCs）コードは、メディケア対象遠隔医療サービス一覧に記載されている。
遠隔地の医療従事者が上記の要件をすべて満たす場合、双方向通信システムを介して提供される遠隔医療サービスは対面診療に代わるものとなり、その他の標準的な給付および支払いの規定が満たされていることを前提として、メディケア給付の要件を満たすものとみなされる。
CMSは新しい遠隔医療サービスをどのように評価するのか？
遠隔医療サービスの適用対象リストへの追加または削除を申請するには、特定のプロセスが設けられています。まず、CMS（医療保険サービスセンター）は提案された各コードを2つのカテゴリーのいずれかに分類します。カテゴリー1は、現行の遠隔医療サービスリストに掲載されている専門医相談、外来診療、外来精神科診療に類似したサービスを対象とします。カテゴリー2は、現行の遠隔医療サービスリストに掲載されているサービスに類似しないサービスを対象とします。 カテゴリー2に該当する提案は、より厳格な審査を受けます。これには、提案されたサービスが患者に対して実証された臨床的利益をもたらすかどうかも含まれます。新規サービス／コードの適用範囲拡大を請求する提案を提出する際には、まずそのサービスがどちらのカテゴリーで審査されるかを判断する必要があります。これにより、CMSが提出書類に添付することを期待する臨床的および非臨床的な支持資料の種類が明確になります。
CMSはいつ新しい遠隔医療サービスの申請を受け付けるのですか？
CMSは、メディケア遠隔医療サービスリストへの追加または削除の要請を、各暦年の2月10日まで受け付けます。この期限は、相対価値尺度更新委員会（RVSUC）からのコード値推奨の受領期限と一致しています。
2020年にCMSが追加する遠隔医療サービスは何か？
特に驚くべきは、今年、CMSが遠隔医療サービスリストに新たなコードを追加するよう求める要請が一切なかったことである。医療提供者がこうした要請を行わなかった理由は不明だが、CMSは、遠隔医療を通じて適切に提供可能な既存サービスの大半は、既にリストに掲載されているコードで網羅されていると推測している。
要請がないにもかかわらず、CMSはメディケア対象遠隔医療サービスリストに3つのコードを追加することを提案した：
- HCPCSコードGYYY1：オピオイド使用障害に対する診療所ベースの治療（治療計画の策定、ケア調整、個別療法、集団療法およびカウンセリングを含む）。初回暦月において少なくとも70分間。
- HCPCSコードGYYY2：オピオイド使用障害に対する診療所ベースの治療（ケア調整、個別療法、集団療法およびカウンセリングを含む）；翌暦月において少なくとも60分間。
- HCPCSコード GYYY3：オピオイド使用障害に対する診療所ベースの治療（ケア調整、個別療法、集団療法およびカウンセリングを含む）；初回120分を超えた追加30分ごと（主要処置コードとは別に記載すること）。
これら3つのサービスは、メディケア遠隔医療サービスのリストに既に掲載されているサービスと十分に類似しているため、CMSはこれらをカテゴリー1に分類しました。これに伴い、簡略化された審査プロセスが実施されました。パブリックコメントを経て、これらのサービスは最終規則公布時にメディケア遠隔医療サービスのリストに追加される見込みであり、2020年1月1日に発効する予定です。
CMSはまた、SUPPORT法が、物質使用障害（SUD）または併存する精神疾患の治療を目的として、物質使用障害と診断された個人に提供される遠隔医療サービスについて、地理的制限を法的に撤廃した点を指摘した。 この変更により、診断済みのSUDまたは併存する精神疾患の治療を目的とした遠隔医療サービスは、患者の自宅を含むあらゆる遠隔医療発信拠点（腎臓透析施設を除く）から提供可能となった。受益者の自宅を発信拠点とする場合、発信拠点施設料は支払われない。これらの変更は2019年7月1日に発効した。
提案規則への意見提出方法
遠隔医療に関心のある医療提供者、テクノロジー企業、起業家は、本リンクから電子提出により、匿名またはその他の方法で提案規則へのコメントを提出することを検討すべきである。CMSは2019年9月27日午後5時まで提案規則に関するコメントを募集している。あるいは、コメント提出者は郵送で以下の宛先に提出することも可能である：
- 通常郵便：メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）保健福祉省宛先：CMS-1715-P私書箱8016メリーランド州ボルチモア市郵便番号21244-8016
- 速達便：米国保健福祉省メディケア・メディケイドサービスセンター宛先：CMS-1715-P郵便番号：C4-26-05住所：7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850（速達便の場合）
郵送で提出する場合は、締切日までにコメントが届くよう、必ず余裕をもってご提出ください。
追加のメディケア遠隔医療サービスを申請する方法
関係者は議会やCMSの対応を待つ必要はありません。誰でもCMSに対し、メディケア遠隔医療サービス対象リストへのサービス（HCPCSコード）追加を要請できます。対象には専門医学会、個人医師・医療従事者、起業家、病院、州・連邦機関、遠隔医療企業、ベンダー、さらには患者も含まれます。要請は随時継続的に提出可能です。要請はCMSの規則制定サイクルにおいて統合・審議されます。
各リクエストは以下に対応する必要があります：
- 依頼者名、住所、連絡先情報。
- メディケア遠隔医療サービスリストへの追加または削除が提案されているサービスを記述するHCPCSコード。申請者が該当するHCPCSコードを知らない場合、申請には遠隔医療セッション中に提供されたサービスの説明を含めること。
- 遠隔地において遠隔医療サービスを提供する医療専門職の種類に関する説明。
- 提案されたサービスをメディケア遠隔医療サービスの定義に追加すべき理由についての詳細な議論。
- 現在の遠隔医療サービスの範囲において、要求されたサービスが請求できない理由の説明。例えば、メディケア遠隔医療サービスリストに現在掲載されているHCPCSコードが、要求されたサービスの請求に適切でない理由など。
- 「提出された要請に対するCMS基準」と題されたセクションで説明されている通り、カテゴリー1またはカテゴリー2のいずれかの基準に基づき、当該サービス（複数可）をリストに追加することを支持する証拠。
ご請求は、件名を「遠隔医療審査プロセス」として[email protected]宛にメールでお送りください。または、下記宛先へ郵送することも可能です：医療従事者サービス課郵便番号：C4-03-06メディケア・メディケイドサービスセンター7500 Security BoulevardBaltimore, Maryland 21244-1850宛先：遠隔医療審査プロセス
結論
メディケアの償還範囲が拡大し続ける中、医療提供者はテレヘルスプログラムの拡充を今すぐ行うべきである。即時のコスト削減と収益創出機会の拡大に加え、臨床品質と患者満足度の向上も期待できるからだ。当方は今後も、テレヘルス機会に影響を与える、あるいは改善する規則変更やガイダンスについて、CMS（医療保険・医療サービスセンター）の動向を注視していく。
遠隔医療、遠隔ヘルスケア、バーチャルケア、遠隔患者モニタリング、デジタルヘルス、その他の医療イノベーションに関する詳細情報（チーム、出版物、代表的な実績を含む）については、Foleyの遠隔医療・デジタルヘルス産業チームをご覧ください。
