2025年7月2日付の報道発表において、米国司法省（DOJ）は新たな「DOJ-HHS虚偽請求法作業部会」（以下「作業部会」）の設置を発表し、医療詐欺及び不正行為に対処するため作業部会が優先的に取り組むべき複数の執行活動を特定した。 （同プレスリリースでは、浪費や管理不備に関する情報提供や苦情の提出も呼びかけている。）作業部会のメンバーには、米国保健社会福祉省（HHS）法務局、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）プログラム完全性センター、HHS監察総監室（OIG）法務顧問室、および司法省民事局の指導部が参加する。
As pertinent to this discussion, DOJ’s press release noted that as part of its efforts to address cases, the Working Group “shall discuss considerations bearing on whether HHS should implement a payment suspension pursuant to 42 C. F.R. § 405.370….” Although CMS has several bases upon which it can impose payment suspensions, including “reliable information that an overpayment exists,” 42 C.F.R. § 405.371, its quickest and most deadly tool in the suspension arsenal is a suspension based on a “credible allegation of fraud.”
メディケア支払停止とは何ですか？
42 C.F.R. § 405.370 の定義によれば、メディケア支払停止とは、過剰支払額の決定が行われる前、または詐欺の信憑性のある申し立てに関する調査が解決されるまで、メディケア契約者が承認されたメディケア支払額を医療提供者または供給者に対して差し控えることを指す。支払停止は、メディケア支払の一部または全額に対して適用される場合がある。42 C.F.R. § 405.371(a)。信託基金への損害が疑われる場合、提供者または供給者への通知は免除されることがある。42 C.F.R. § 405.372。停止に対する異議申立てのための行政手続きは存在しない。 42 C.F.R. § 405.374。
信頼できる詐欺の申し立てとは何か？
メディケア支払停止の根拠の一つは、「詐欺の信憑性のある申し立て」が存在する場合である。この支払停止根拠は医療保険制度改革法（ACA）により追加され、メディケアについては42 U.S.C. § 1395y(o)に、メディケイドについては42 U.S.C. § 1396b(i)(2)に規定されている。 この用語は法令で定義されていないが、法令では「（長官が定義する）詐欺ホットライン通報は、追加証拠がなければ、詐欺の信憑性のある申し立てに対する十分な証拠とはみなされない」と規定されている（42 U.S.C. § 1395y(o)(4)）。
42 C.F.R. § 405.370の実施規則において、CMSは「信頼性のある不正申し立て」を、以下のものを含むがこれらに限定されないあらゆる情報源からの不正申し立てと定義する： (1) 詐欺ホットライン通報［詐欺通報専用電話番号または同目的のウェブサイト（例：HHS-OIGホットライン）を通じて提出された苦情その他の連絡事項と定義され、追加証拠により裏付けられたもの］；(2) 請求データマイニング；(3) 提供者監査、虚偽請求法（FCA）事件、および調査を通じて特定されたパターン。
法律により、HHSは、サービス提供者または供給者に対する詐欺の申し立てが信憑性があるかどうかを判断するにあたり、HHS-OIGと協議しなければならない。42 U.S.C. § 1395y(o)(2)。
CMSのプログラム完全性マニュアルの規定において、CMSは、不正による一時停止措置が「虚偽請求の文脈では通常見られない理由」に対しても適用され得ると指摘している。例として、品質改善機構（QIO）による診断関連群（DRG）のコード過大設定の認定、医師自己紹介禁止規定の疑わしい違反、および医学的に必要な物品・サービスに潜むキックバックの信頼性のある申し立てなどが挙げられる。CMSプログラム完全性マニュアル、第8章、第8.3.1.1節
同様の規定は州メディケイドプログラムにも適用される（ただし、プレスリリースで作業部会の審議根拠として引用された42 U.S.C. § 405.370にはメディケイドは言及されていない）。 州メディケイド機関は、個人または団体に対するメディケイドプログラム下での調査が係属中の詐欺に関する信頼できる申し立てがあると判断した場合、支払いを停止しない正当な理由がある場合、または支払いを一部のみ停止する場合を除き、当該提供者へのメディケイド支払いをすべて停止しなければならない。42 C.F.R. § 455.23；42 C.F.R. § 447.90（連邦財政参加資金）も参照のこと。
メディケアの支払い停止はどのくらい続くのか？
メディケア支払いの停止は、最長18か月間継続すると見込まれる。ただし、当該事案がHHS-OIG（保健福祉省監察総監室）に付託され審議中の場合、または司法省（DOJ）が停止継続の書面による要請を提出した場合には、期間が延長される可能性がある。CMS（医療保険・医療補助サービスセンター）は、停止開始後180日ごとに、停止を継続しない正当な理由があるかどうかを評価しなければならない。42C.F.R. § 405.372(d)参照。
メディケア支払停止の決定は不服申し立てが可能か？
前述の通り、停止処分に対する行政上の不服申立手続きは存在しない（42 C.F.R. § 405.374）。提供者及び供給者は反論を提出可能であり、CMSは停止処分の解除を正当化する「正当な理由」の証拠を検討する。 正式な異議申立手続きが存在しないため、仮差止命令やその他の差止救済を求める複数の訴訟が提起されている。管轄権に関する異議申し立てにより、これらの訴訟は破産裁判所での一部訴訟を除き、ほとんどの場合不成功に終わっている。
医療提供者または供給者は、メディケア支払いの停止通知を受けた場合、どのように対応すべきか？
- 直ちに選択肢を特定する措置を講じること：反論手続きは非常に迅速に進む。反論が成功する可能性は低いものの、提供者または供給者は記録に残る形で回答を得るべきである。
- CMSには支払いを一部停止する裁量権がある。特に受益者のアクセス問題がある場合、停止を特定の層別化または支払額の一定割合に限定する方法が考えられる。正当な理由による例外については、CMSプログラム完全性マニュアル第8章第8.3.1.1節を参照のこと。
- 「信憑性のある申し立て」の背景にある懸念事項を特定し、対応策を策定する。例：停止処分後の審査を求められた患者カルテを分析し、それらを擁護できる態勢を整える。
- 緊急時の資金放出については、例えば給与支払いの対応など、極めて必要性が高いことが示された場合に限り、一定の裁量が認められる可能性がある。
結論
トランプ政権が不正・浪費・濫用に対する取締りを強化する中、医療提供者や供給業者は政府当局が支払停止措置（特に信頼性のある不正疑惑に基づくもの）をより頻繁に活用する可能性が高いことを明確に認識すべきである。 一部のケースでは事前通知なしに支払停止が課される可能性があり、異議申立の機会は与えられるものの、上訴の道は存在しない。支払停止対象となった医療提供者やサプライヤーは、メディケア支払いを受けられない状態が数か月続く可能性があるが、状況が適切であれば政府執行機関と協力して手続きの迅速化や範囲の限定を図れる場合もある。支払停止に直面した医療提供者やサプライヤーは迅速に対応する準備を整えるべきであり、経験豊富な弁護士の助言を求めることが推奨される。
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