Este artículo ofrece una visión general de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), 31 U.S.C. §3729 y siguientes. En general, la FCA impone responsabilidad civil a las entidades o personas que realizan (o hacen que se realicen) reclamaciones o declaraciones falsas al gobierno federal para obtener pagos. Los casos de la FCA se suelen interponer contra entidades del sector sanitario y contra contratistas del gobierno, ya que este tipo de entidades son las mayores receptoras privadas de fondos públicos. Muchos estados e incluso algunas ciudades tienen corolarios locales de la FCA para los fondos estatales y locales.
En concreto, la FCA impone responsabilidad civil a cualquier entidad o persona que, a sabiendas, presente o haga que se presente una reclamación falsa o fraudulenta para obtener un pago del gobierno federal; realice una declaración falsa relevante para una reclamación fraudulenta; realice una declaración falsa relevante para el dinero adeudado al gobierno u oculte o reduzca a sabiendas una obligación de pago al gobierno (lo que se conoce como reclamación falsa inversa); o conspire para realizar cualquiera de las acciones anteriores. 31 U.S.C. § 3729(a)(1). Para cumplir con el estándar de «a sabiendas» de la FCA, el acusado debe haber actuado con conocimiento, ignorancia deliberada o despreocupación temeraria en cuanto a la falsedad de la reclamación o declaración. 31 U.S.C. § 3729(b)(1). Además, para que se aplique la responsabilidad, la reclamación o declaración falsa debe haber sido relevante para la decisión de pago del gobierno (es decir, el gobierno no habría pagado la reclamación si hubiera sabido de su falsedad).
Tipos de casos de la FCA en el ámbito sanitario
Hay diversas circunstancias que pueden implicar a la FCA en el contexto de la atención sanitaria. Por ejemplo, muchas entidades sanitarias pueden estar expuestas a la FCA en lo que respecta a sus acuerdos con otras entidades y con médicos. La exposición a la FCA que surge en este contexto suele estar relacionada con la Ley Antisoborno (AKS) o la Ley Stark. Cuando un proveedor presenta una reclamación al gobierno que puede haber sido «contaminada» por una infracción de la AKS o la Ley Stark, la reclamación (o las declaraciones del proveedor al gobierno sobre la reclamación) podría considerarse falsa en el sentido de la FCA.
La AKS prohíbe pagar u ofrecer pagar, o recibir o solicitar, remuneración (dinero u otras cosas de valor) en su totalidad o en parte, de forma abierta o encubierta, a cambio de negocios o referencias que se pagarán en su totalidad o en parte por un programa federal de atención médica. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b). Por ejemplo, en virtud de la AKS, un laboratorio no puede pagar a los médicos para que remitan pacientes al laboratorio para que reciban servicios, y un fabricante de DME no puede pagar a los hospitales para que elijan sus productos. Los análisis de la AKS se complican porque el gobierno mirará «más allá» del propósito declarado de un acuerdo para buscar una intención oculta de inducir referencias. Además, existen salvaguardias legales y reglamentarias, dictámenes consultivos y boletines gubernamentales que definen lo que puede considerarse o no una infracción de la AKS.
La Ley Stark prohíbe (1) que los médicos remitan a los beneficiarios de Medicare para determinados servicios («servicios de salud designados» o «DHS») a una entidad con la que el médico tenga una relación financiera y (2) que la entidad presente una reclamación a Medicare o facture a cualquier persona, tercero pagador u otra entidad por los DHS prestados de conformidad con una remisión prohibida. 42 U.S.C. § 1395(nn). En virtud de la Ley Stark, un médico no puede derivar DHS a una entidad con la que tenga una relación financiera, a menos que se cumpla una de las varias excepciones multifactoriales de la Ley Stark.
Otras circunstancias que pueden dar lugar a la exposición a la FCA incluyen facturar al gobierno por bienes o servicios médicamente innecesarios, bienes o servicios defectuosos, o bienes y servicios que en realidad no se proporcionaron a los pacientes. Además, el incumplimiento de los procedimientos adecuados de codificación, facturación o documentación puede generar exposición a la FCA. Asimismo, el uso inadecuado de los fondos federales para la investigación en materia de atención médica dentro de los parámetros de la subvención puede generar exposición. Sin embargo, cada una de estas circunstancias no constituye necesariamente una infracción de la FCA. Para que se considere una infracción de la FCA, la conducta debe haber sido consciente (tal y como se define en la sección anterior) y debe haber dado lugar a una declaración o reclamación falsa presentada al gobierno que haya sido relevante para la decisión de pago del gobierno. Sin duda, el incumplimiento de las directrices no vinculantes de la agencia no puede constituir la base de una acción de la FCA. Véase el memorándum de la marca de 2018 del Departamento de Justicia de los Estados Unidos.
La disposición sobre reclamaciones falsas inversas
Como se ha señalado anteriormente, existe una disposición de la FCA sobre declaraciones falsas inversas que impone responsabilidad a quien «a sabiendas realice, utilice o haga que se realice o utilice un registro o declaración falsos que sean relevantes para una obligación de pagar o transferir dinero o bienes al Gobierno, u oculte a sabiendas o evite o reduzca de forma indebida y a sabiendas una obligación de pagar o transferir dinero o bienes al Gobierno». 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(G). Dado que un acusado no puede ocultar o eludir una obligación de pago al Gobierno antes de que dicha obligación exista, la «obligación de pago» al Gobierno debe haber sido una obligación presente y existente en el momento de la supuesta declaración falsa, ocultación o elusión indebida. Es importante señalar que, en virtud de la «regla de los 60 días» de la Ley de Asistencia Asequible, un pago en exceso retenido después de la fecha límite para informar y devolver los pagos en exceso se considera una obligación a efectos de la disposición sobre reclamaciones falsas inversas. Véase 42 C.F.R. § 401.305(e).
Daños y sanciones en virtud de la FCA
Los infractores de la FCA están sujetos a daños y sanciones sustanciales. Las entidades que hayan infringido la FCA deben pagar el triple de los daños, más sanciones de hasta unos 23 000 dólares por cada reclamación falsa (según los ajustes actuales por inflación). 31 U.S.C. §3729(a)(1)(G). Sin embargo, la auto-divulgación al gobierno, así como la cooperación con el gobierno durante cualquier investigación de la FCA, pueden ser significativas para reducir los daños y sanciones.
Los infractores también corren el riesgo de ser excluidos de los programas federales, incluida la participación en el programa Medicare. Dado que muchos estados tienen leyes FCA complementarias relacionadas con los fondos locales, las causas de acción estatales independientes pueden aumentar aún más la exposición y la responsabilidad.
Disposiciones Qui Tam
Si bien el Gobierno de los Estados Unidos (a través del Departamento de Justicia) puede interponer su propia demanda en virtud de la FCA, esta ley permite a particulares interponer acciones en nombre del Gobierno. 31 U.S.C. § 3730(b). En virtud de la FCA, una parte privada que interpone una acción en virtud de la FCA se denomina «relator» y la demanda de la parte privada se denomina«qui tam». Qui tam es la abreviatura de la frase latina que se traduce como «[el] que demanda en este asunto tanto en nombre del rey como en el suyo propio».
Quizás lo más frecuente es que las demandas en virtud de la FCA sean presentadas por antiguos empleados descontentos, pero los denunciantes también pueden ser empleados actuales, competidores o cualquier otra persona que crea tener conocimiento de una posible infracción. El incentivo económico para los denunciantes es considerable, ya que pueden recuperar una recompensa de hasta el 30 % de cualquier recuperación del gobierno. Además, la FCA contiene una disposición que protege a los empleados de represalias laborales por sus esfuerzos para detener una infracción de la FCA o por sus acciones en relación con la presentación de una demanda en virtud de la FCA. 31 U.S.C. § 3730(h). La compensación por represalias incluye la reincorporación, el pago doble de los salarios atrasados con intereses y los honorarios de los abogados, y se extiende no solo a los empleados tradicionales, sino también a los contratistas y agentes.
Cuando un denunciante presenta un caso FCA, el caso se archiva bajo sello judicial. Esto significa que el caso no es de acceso público, ni se notifica a los demandados sobre la demanda en el momento de su presentación. El gobierno tiene entonces tiempo para investigar el caso del denunciante mientras el caso está bajo sello. Por ley, el gobierno tiene sesenta días para investigar el caso del denunciante, pero los tribunales suelen ampliar el período de investigación a uno o dos años.
Cuando un denunciante interpone una demanda, el gobierno, tras investigar, debe decidir si interviene en el proceso. 31 U.S.C. § 3730(b)(4). Si el gobierno decide intervenir, controla el litigio y presenta su propia demanda operativa de intervención en el caso (que sustituye a la demanda del denunciante en la medida en que se interviene). Si el gobierno decide no intervenir, el denunciante puede continuar con la acción en nombre del gobierno. El Departamento de Justicia (DOJ) sigue supervisando los casos que rechaza. Además, el DOJ tiene la autoridad de solicitar la desestimación del caso del denunciante, por ejemplo, cuando el caso carece de fundamento aparente o con el fin de preservar los recursos del gobierno. El director de la sección del DOJ responsable de hacer cumplir la FCA emitió un memorándum (el«Memorándum Granston») en 2018 en el que se enumeraban los factores que el DOJ debe tener en cuenta a la hora de evaluar si solicita la desestimación de un caso qui tam del denunciante.
Investigación gubernamental
Un caso en virtud de la FCA se inicia bien por iniciativa del Gobierno, bien por la presentación de una demanda qui tam por parte de un denunciante. La investigación del gobierno (que se lleva a cabo mientras la acción qui tam sigue bajo secreto de sumario) suele implicar que el Departamento de Justicia emita requerimientos de investigación civil (los CID están específicamente autorizados por la FCA y son solicitudes similares a citaciones para la presentación de documentos, respuestas a interrogatorios o testimonios) o que otra agencia gubernamental emita citaciones. A menudo, la recepción de un CID o una citación del gobierno es la primera indicación para una empresa de que puede estar siendo investigada.
Además de solicitar información a las personas y entidades objeto de investigación, el gobierno también suele recabar información de testigos, a menudo entidades terceras y antiguos empleados. No es raro que una entidad se entere por primera vez de la posible existencia de una investigación gubernamental al saber que un agente del gobierno se ha puesto en contacto con un tercero o un antiguo empleado para entrevistarlo.
Una investigación de la FCA, una vez revelada a la empresa, es idealmente un proceso colaborativo y cooperativo entre el gobierno y los abogados defensores. La colaboración y la cooperación pueden ayudar a reducir los gastos de la empresa en la investigación y pueden ayudar a la empresa a ganarse el crédito de cooperación y la credibilidad ante el gobierno, lo que puede reducir los daños finales en la resolución del caso. Normalmente, hacia el final de la investigación del gobierno (que suele concluir porque el gobierno ha terminado la investigación a su satisfacción o porque se acerca la fecha límite de intervención ordenada por el tribunal), el gobierno o el abogado defensor pueden intercambiar presentaciones, cartas o informes técnicos en los que se evalúa el caso. Si el gobierno cree que se ha producido una infracción de la FCA, las partes pueden entablar conversaciones para llegar a un acuerdo antes de que se produzca cualquier litigio. Dada la amenaza de daños y perjuicios triples, sanciones y el riesgo de suspensión o expulsión de los programas gubernamentales, muchos casos de la FCA se resuelven antes del litigio, y la gran mayoría se resuelven antes del juicio.
Cooperación
El gobierno valora enormemente la cooperación de las entidades objeto de investigación. La política oficial del Departamento de Justicia (DOJ) es que una empresa que coopere puede optar a una reducción de las sanciones o de los múltiplos de daños en una resolución de la FCA. Las categorías generales de cooperación son las auto-divulgaciones, la cooperación con la investigación del gobierno y las medidas correctivas. Según el DOJ, las empresas que deseen obtener el «máximo» crédito por cooperación (que no es un término definido) deben (1) realizar una auto-divulgación oportuna que incluya la identificación de todas las personas que hayan participado de manera sustancial o sean responsables de la conducta indebida, (2) cooperar plenamente con la investigación del gobierno y (3) adoptar medidas correctivas destinadas a prevenir y detectar conductas indebidas similares en el futuro. Véase el comunicado de prensa del DOJ sobre el crédito por cooperación y las disposiciones correspondientes del manual. El DOJ también ha publicado memorandos en los que se describe lo que significa cooperar, entre ellos el Memorándum Filip de 2008 y el Memorándum Yates de 2015.
Es importante destacar que la postura del Departamento de Justicia es que el mero hecho de responder a un proceso obligatorio de obtención de información (como una citación o una orden judicial) no justifica por sí solo que se conceda crédito por cooperación. Además, independientemente de cualquier otra forma de cooperación, la política del Departamento de Justicia es no conceder ningún crédito por cooperación a un acusado que oculte la participación de personal de alto rango en la conducta indebida o que actúe de mala fe. Cabe señalar que la cooperación no requiere la renuncia al privilegio abogado-cliente ni a la protección del producto del trabajo, y con razón.
Conclusión
Aunque evitar las infracciones de la FCA no presentando reclamaciones fraudulentas puede parecer sencillo, la exposición oculta a la FCA puede estar acechando en acuerdos de compensación ilegales que no se han examinado suficientemente o en un incumplimiento material de la implementación de procesos de supervisión y formación adecuados que han dado lugar a la presentación de reclamaciones falsas. Las disposiciones qui tam de la FCA hacen que las posibles demandas sean más probables. Debido a los importantes daños y sanciones asociados a la FCA y a la posibilidad de suspensión o expulsión de los programas federales, suele ser conveniente cooperar con cualquier investigación gubernamental. Sin embargo, antes de que surja cualquier acusación relacionada con la FCA, las empresas deben adoptar un enfoque preventivo, por ejemplo, garantizando que se aplican procesos adecuados de formación y auditoría/supervisión y examinando los acuerdos financieros.
Matt Turk, asociado de verano de Foley & Lardner LLP, ha colaborado en la redacción de este artículo.
Este artículo fue publicado originalmente por la Asociación de Asesores Jurídicos Corporativos en acc.com.
