El Tercer Circuito crea una división incipiente en el caso Estados Unidos contra Care Alternatives, al dictaminar que la «falsedad objetiva» no es necesaria en virtud de la FCA.
Visión general
The United States Court of Appeals for the Third Circuit ruled last week that whistleblower relators need not show “objective falsity” to prove their claims, and that a dispute among physician experts about a clinical judgment was sufficient to defeat the defendant’s summary judgment motion. United States v. Care Alternatives, No. 18-3298, 2020 WL 1038083 (3d. Cir. Mar. 4, 2020). This holding directly conflicts with the Eleventh Circuit’s September 2019 decision in United States v. AseraCare, which held that a mere difference of opinion between experts regarding a hospice patient’s prognosis was not enough to establish falsity under the FCA. As we discussed, AseraCare was largely considered a win for providers. See AseraCare 11th Circuit Case Holds Differences in Hospice Clinical Opinions Are Insufficient to Demonstrate Falsity Under the FCA</a>; AseraCare FCA Ruling is a Boon for Health Providers. In Care Alternatives, however, the Third Circuit rejected AseraCare and found that conflicting expert testimony about the validity of physician hospice certifications was sufficient to raise a dispute of material fact about the “falsity” (separate from the “scienter” or knowledge requirement) necessary to prove an FCA violation. These conflicting rulings demonstrate both that where an FCA case is commenced may make a big difference for defendants, and that the question of FCA liability under the Medicare Hospice Benefit will be a hard-fought issue in other courts across the country.
Los hechos y la opinión del Tribunal de Distrito
En Care Alternatives, antiguos empleados presentaron una demanda qui tam contra un proveedor de cuidados paliativos, alegando que el centro había admitido indebidamente a pacientes que no reunían los requisitos para recibir las prestaciones de cuidados paliativos de Medicare y había ordenado a los empleados que falsificaran las certificaciones de Medicare para reflejar la elegibilidad. Los expertos de las partes discreparon sobre si un médico razonable determinaría que los pacientes en cuestión reunían efectivamente los requisitos para recibir cuidados paliativos. Care Alternatives solicitó un juicio sumario, argumentando que la diferencia de opinión entre los expertos era insuficiente para crear una controversia de hecho susceptible de ser juzgada en relación con el elemento de falsedad en virtud de la FCA. El tribunal de primera instancia estuvo de acuerdo y adoptó y aplicó la sentencia de AseraCare , según la cual se requería una «falsedad objetiva», algo más que una diferencia de opinión retrospectiva.
El Tercer Circuito revoca la sentencia
En apelación, el Tercer Circuito discrepó y revocó la sentencia. El Tribunal señaló en primer lugar que está bien establecido que las opiniones subjetivas pueden ser falsas, y aplicó este razonamiento al elemento de falsedad de la FCA. El Tercer Circuito también sostuvo que el criterio de « f alsedad objetiva » de AseraCare aplicado por el tribunal inferior confundía indebidamente la falsedad y el requisito de scienter de la FCA, es decir, que el denunciante demostrara que un médico certificador estaba realizando una certificación a sabiendas falsa . El Tribunal sostuvo que estos elementos deben considerarse por separado y que el propósito del requisito de scienter es limitar la posibilidad de que se considere que un proveedor ha infringido la FCA cada vez que el Gobierno o un denunciante encuentren a un experto que pueda establecer la falsedad al discrepar del pronóstico de un médico.
El Tercer Circuito también sostuvo que el estándar de falsedad de la FCA incluye tanto la «falsedad fáctica» —cuando una reclamación es literalmente falsa a primera vista— como la «falsedad legal», que considera si la certificación de elegibilidad del médico cumplía con las regulaciones de Medicare sobre cuidados paliativos. El Tribunal consideró que una opinión experta que difería de la opinión del médico certificador era una prueba relevante para determinar si se cumplían los requisitos de la normativa y, por lo tanto, si existían pruebas de falsedad jurídica.
Principales conclusiones
Dado que el Tercer Circuito discrepó explícitamente con la sentencia del Undécimo Circuito en el caso AseraCare, existe una división incipiente entre los circuitos y, por lo tanto, una posible apelación ante el Tribunal Supremo de los Estados Unidos para resolver estos enfoques divergentes. Sin embargo, por ahora, la conclusión clave para los centros de cuidados paliativos y otros proveedores de atención médica dentro de la jurisdicción del Tercer Circuito es que la opinión razonable de un médico no es suficiente por sí sola para eximir a los proveedores de la responsabilidad de la FCA. Además, los proveedores de otras jurisdicciones deben tener en cuenta que, aunque la sentencia del caso AseraCare siguió siendo favorable para los proveedores, es posible que no tenga tanta autoridad persuasiva como antes de la decisión del caso Care Alternatives . Estas normas divergentes se debatirán en los futuros casos relacionados con la FCA, tanto en los casos de cuidados paliativos como en otros casos en los que los demandados hayan emitido juicios subjetivos razonables que deberían estar exentos de las graves sanciones y disposiciones de la FCA.
