COVID-19: La OIG anuncia una revisión del aumento de los pagos a los hospitales
La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos anunció recientemente una nueva incorporación a su plan de trabajo: auditar si los pagos realizados por Medicare por las altas hospitalarias por COVID-19 facturadas por los hospitales cumplen con los requisitos federales. Esta iniciativa se deriva de la sección 3710 de la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus (CARES), que aplica un aumento del 20 % a la tarifa del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) del sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS) para los pacientes con COVID-19 durante el período de emergencia de salud pública. La inclusión de este aumento por parte del gobierno tenía por objeto ayudar a aliviar la carga financiera de los hospitales en la atención de pacientes con el nuevo coronavirus, especialmente teniendo en cuenta que muchas otras fuentes de ingresos de los hospitales se han suspendido o reducido debido a la pandemia.
En abril de 2020, los CMS publicaron una guía sobre las nuevas políticas relativas a la COVID-19 para los hospitales IPPS. Los CMS han declarado que identificarán los alta hospitalaria por COVID-19 mediante los dos códigos de diagnóstico ICD-10 siguientes:
- U07.1 (COVID-19) para altas hospitalarias que se produzcan a partir del 1 de abril de 2020.
- B97.29 (Otros coronavirus como causa de enfermedades clasificadas en otra parte) para altas hospitalarias que se produzcan a partir del 27 de enero de 2020 y hasta el 31 de marzo de 2020, inclusive.
Sin embargo, en una actualización de agosto de 2020 de esta guía, los CMS señalaron la necesidad de que los hospitales documenten los resultados positivos de las pruebas de COVID-19 de los pacientes para hacer frente a los posibles riesgos para la integridad del programa Medicare. Por lo tanto, a partir de las admisiones que se produzcan a partir del 1 de septiembre de 2020, las reclamaciones deberán incluir una prueba de laboratorio positiva de COVID-19 documentada en el historial médico del paciente para poder optar al aumento del 20 % en el factor de ponderación DRG previsto en la Ley CARES. No parece que los CMS vayan a imponer este requisito para las reclamaciones anteriores a la fecha de entrada en vigor del 1 de septiembre.
Los resultados de dichas pruebas deben basarse en el uso de una prueba viral (es decir, molecular o de antígenos) y deben realizarse en los 14 días anteriores al ingreso hospitalario. Los CMS indicaron que, en circunstancias excepcionales, una prueba realizada más de 14 días antes del ingreso hospitalario del paciente podría ser suficiente si otros factores médicos complejos satisfacen el requisito de documentación. La documentación de una prueba realizada por una entidad distinta del hospital también satisfará el requisito, de modo que, por ejemplo, un hospital puede añadir al historial médico un resultado positivo en la prueba de COVID-19 obtenido una semana antes del ingreso del paciente en el hospital en un centro de pruebas gestionado por el gobierno local para proporcionar documentación del diagnóstico de COVID-19.
La guía de CMS de agosto señalaba que CMS puede realizar una revisión posterior al pago para confirmar la presencia de un resultado positivo en la prueba de COVID-19 y puede recuperar el aumento del 20 % en el pago DRG si no hay pruebas de ello en el historial médico del paciente. La OIG parece estar ahora aplicando esta indicación previa. Es importante destacar que, si los hospitales no tienen pruebas de un resultado positivo en la prueba, pueden rechazar el aumento del 20 % en el momento de presentar la reclamación a través de su MAC para evitar tener que reembolsar el importe posteriormente.
El reciente anuncio del plan de trabajo de la OIG aumenta aún más el escrutinio de estos pagos, ya que las hospitalizaciones relacionadas con la COVID-19 siguen disminuyendo y se acercan a los niveles de mediados de marzo. Como se ha señalado anteriormente, los CMS también han indicado que podrían iniciar auditorías. Cabe destacar que grupos del sector, entre ellos la Asociación Americana de Hospitales, que representa a casi 5000 proveedores, se han opuesto a este nuevo requisito. Estas partes interesadas han afirmado que lo más preocupante es que muchos casos de COVID-19 no se diagnostican y que el retraso entre la infección y la realización de las pruebas a menudo puede dar lugar a falsos negativos. Dado que los recursos sanitarios ya están al límite para tratar a los pacientes con COVID-19 y para realizar pruebas suficientes en general, estos grupos argumentan que la imposición por parte de los CMS de este obstáculo adicional para recibir el reembolso es injusto y supone un desperdicio de recursos.
Además, sin un final a la vista para el número de infecciones por coronavirus en todo el país y con una nueva ola de casos ampliamente prevista a medida que bajan las temperaturas y se acerca la temporada de gripe, los hospitales de todo el país se preparan para otra oleada de ingresos por COVID-19. Aunque el aumento del pago DRG para los pacientes con COVID-19 puede ayudar a recuperar parte de los costes adicionales asociados al cuidado de estos pacientes, los hospitales deben seguir siendo conscientes de los requisitos de documentación asociados a este aumento del pago y a la instauración de auditorías por parte de la OIG y los CMS. Los hospitales también deben establecer políticas y procesos burocráticos para identificar las reclamaciones que no cuentan con la documentación suficiente para justificar el aumento del 20 % en el pago y, de forma proactiva, rechazar el dinero extra a través de su MAC en tales circunstancias para evitar que se considere un pago excesivo.
Para obtener más información, póngase en contacto con su socio de Foley o con los compañeros de Foley que se indican a continuación. A medida que el coronavirus sigue evolucionando, Foley está aquí para ayudarle a abordar los efectos a corto y largo plazo derivados de la COVID-19. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a gestionar estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y las cuestiones específicas del sector a las que se enfrentan muchas empresas en todo el mundo. Haga clic aquípara acceder al Centro de recursos sobre el coronavirus de Foley y mantenerse al tanto de las novedades, los conocimientos y los recursos relevantes para apoyar su negocio durante estos tiempos difíciles. Para recibir este contenido directamente en su bandeja de entrada, haga clic aquí y envíe el formulario.