En la Orden Ejecutiva sobre el Plan de Salud «America First», emitida el 24 de septiembre de 2020, el presidente Trump abordó, entre otras cuestiones relacionadas con la atención sanitaria, el tema de las facturas sorpresa (también conocidas en ocasiones como «facturas de saldo»). La Orden Ejecutiva es más un documento de comunicación que un documento sustantivo, pero subraya el interés continuo en la cuestión.
¿Qué es la facturación sorpresa/equilibrada?
La facturación sorpresa se produce cuando un paciente asegurado recibe atención de un proveedor que no pertenece a la red de su seguro. El importe que se cobra al paciente varía porque hay dos componentes: (1) los requisitos de reparto de costes más elevados de las compañías de seguros para la atención fuera de la red (OON) en comparación con la atención dentro de la red, y (2) si la tarifa del asegurador no cubre la tarifa completa del proveedor, el proveedor OON puede facturar directamente al paciente el resto (a menos que la legislación estatal prohíba dicha facturación).
¿Cuál es el contexto que influye en la facturación sorpresa/equilibrada?
Se espera que los proveedores de servicios de emergencia traten a todos los pacientes independientemente de su cobertura de seguro, basándose en parte en leyes federales y estatales como la EMTALA. Debido a la población de pacientes, los proveedores de servicios de emergencia solían estar fuera de red (OON), ya que los pagos OON de los planes de seguro eran más ventajosos y estar fuera de red ofrecía a los proveedores la posibilidad de facturar a los pacientes si los pagos del plan de seguro no cubrían sus costes.
Existen algunas protecciones para los pacientes en relación con la facturación del saldo restante que se originan en la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero esas protecciones se limitan a los servicios definidos específica y estrictamente como «servicios de emergencia». Los estados también han abordado la facturación del saldo restante de manera fragmentada.
Durante varios años, se ha estado considerando una legislación federal para prohibir la facturación del saldo a nivel nacional. Actualmente, hay al menos siete proyectos de ley pendientes: HR 5826 (Ley de protección al consumidor contra facturas médicas inesperadas); HELP/Energy & Commerce Compromise; HR 5800 (Ley de prohibición de facturación inesperada); S1895 (Ley de reducción de los costos de la atención médica); HR3630 (Ley contra las sorpresas); S1531 (Ley para detener las facturas médicas inesperadas); y HR3502 (Ley de protección de las personas contra las facturas médicas inesperadas). La legislación federal pendiente prohíbe la facturación del saldo restante para toda la atención de urgencia y la mayoría de los proyectos de ley prohibirían la facturación del saldo restante para los servicios que no sean de urgencia cuando el tratamiento se realice en un centro de la red por un proveedor fuera de la red. Según la legislación pendiente, los pacientes son responsables del reparto de costes dentro de la red que se contabilizan para los deducibles. La mayoría de los proyectos de ley crean un punto de referencia federal basado en las tarifas medias dentro de la red por pagador y, si hay una disputa, existen disposiciones de arbitraje que se pueden seguir.
¿Qué establece la Orden Ejecutiva?
La Orden Ejecutiva no modifica las leyes vigentes. Sin embargo, la Orden Ejecutiva hace referencia a la posición de la Administración Trump, concretamente a los cuatro principios señalados en su hoja informativa del 9 de mayo de 2019 titulada «El presidente Donald J. Trump quiere proteger a los pacientes y sus familias de las facturas sorpresa». Dichos principios eran:
- Los pacientes que reciben atención de urgencia no deben verse obligados a asumir los costes adicionales facturados por un proveedor de atención médica que no cubre su aseguradora.
- Los pacientes que reciben atención programada deben disponer de información sobre si los proveedores pertenecen o no a su red y cuáles son los costes a los que pueden enfrentarse.
- Los pacientes no deben recibir facturas inesperadas de proveedores fuera de la red que no hayan elegido.
- Los gastos federales en salud no deberían aumentar.
La Orden Ejecutiva señala a continuación que el Congreso no ha tomado medidas y, ante la falta de acción por parte del Congreso, la Administración «ya ha tomado medidas firmes y decisivas para hacer más transparentes los precios de la asistencia sanitaria», entre las que se incluyen las siguientes:
- Una orden ejecutiva del 24 de junio de 2019 que exige que los hospitales publiquen el precio real de sus servicios y muestren públicamente, de forma accesible para los consumidores, los precios de al menos 300 servicios comunes diferentes que se pueden contratar por adelantado.
- El 20 de abril de 2020, la Administración exigió a los proveedores que, como condición para recibir fondos suplementarios para la COVID-19, certificaran que no intentarían cobrar a los pacientes gastos de bolsillo por un importe superior al que estos habrían tenido que pagar por la atención dentro de la red.
- La Hoja de ruta para la calidad sanitaria del HHS, publicada el 15 de mayo de 2020, tiene como objetivo empoderar a los pacientes para que tomen decisiones informadas sobre la atención médica.
- La implementación por parte de la Administración de pagos «neutros en cuanto al lugar» entre los departamentos ambulatorios de los hospitales y los consultorios médicos.
Algunas de estas iniciativas no están relacionadas con la facturación sorpresa/equilibrada en el sentido tradicional, pero sí abordan la transparencia de los precios y la elección de los pacientes, que son algunas de las preocupaciones que suscitan las facturas sorpresa.
¿Cuáles son los siguientes pasos?
La Administración Trump quiere que se tomen medidas legislativas sobre la facturación sorpresa, al igual que la presidenta de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi. Las negociaciones sobre la legislación siguen en curso entre los miembros del Comité HELP del Senado, el Comité de Energía y Comercio y el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, y la oficina de la presidenta. Las posibilidades de que la legislación se apruebe este año son escasas, pero no imposibles. Existe una gran brecha entre el Comité de Medios y Arbitrios, que se muestra más favorable a los proveedores, y los líderes de los Comités de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes y de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado, cuyas legislaciones se inclinan más hacia las compañías de seguros. Estamos siguiendo de cerca esta cuestión.
