La COVID-19 agrava la crisis de los opioides y las deficiencias en el tratamiento de los estadounidenses vulnerables: ¿Ampliarán la cobertura de Medicare la Administración Biden y el nuevo Congreso?
Resumen de conclusiones:
- Desajuste en los pagos del sistema Medicare FFS para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD) como tema de posibles reformas legislativas y/o normativas.
- Nuevas oportunidades para las plataformas de salud conductual respaldadas por inversores en Medicare Advantage y otros acuerdos basados en el valor.
- Nuevas áreas de interés potenciales para los planes de salud con experiencia en la gestión de Medicaid para expandirse a modelos de gestión de Medicare para el tratamiento de trastornos por uso de sustancias (SUD).
La epidemia de opioides se ha visto agravada por la pandemia de COVID-19, y un informe publicado recientemente por el Legal Action Center (titulado «Cobertura de Medicare para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias: revisión general de la cobertura de prestaciones, deficiencias en los servicios y camino hacia la reforma») (el Informe) pone de relieve las deficiencias de Medicare a la hora de proporcionar el acceso y la cobertura que se necesitan urgentemente para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. De acuerdo con su declaración de misión, el Legal Action Center, una organización sin ánimo de lucro, utiliza estrategias legales y políticas para luchar contra la discriminación, fomentar la equidad en materia de salud y restaurar las oportunidades para las personas con antecedentes penales, trastornos por consumo de sustancias y VIH o sida.
Aunque lamentablemente la mayoría de nosotros conocemos a alguien afectado por la adicción a los opioides, hay poca atención pública sobre este importante problema de salud para los adultos mayores. El hecho es que el dolor crónico, una afección muy prevalente entre la población envejecida y discapacitada, ha ido acompañado de un aumento significativo del consumo de opioides. Mientras tanto, los datos muestran que solo aproximadamente el 23 % de los beneficiarios de Medicare adictos a los opioides reciben algún tipo de tratamiento para el SUD. El informe revela que esta brecha en el tratamiento probablemente se deba al hecho de que la cobertura de Medicare para los tratamientos de SUD es mucho menor (en términos de alcance, servicios, tasas de reembolso y otros aspectos) que la que ofrecen los planes de salud de las empresas, otros pagadores comerciales e incluso Medicaid.
El informe examina el estado actual de la cobertura de Medicare para los tratamientos de SUD y aboga por reformas para prestar los servicios recomendados según los estándares de atención basados en la evidencia. Aunque la Parte A (atención institucional), la Parte B (artículos y servicios médicos no institucionales) y la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare cubren ciertos componentes de los tratamientos de SUD en la continuidad de la atención, los servicios reembolsables se agrupan generalmente en los dos extremos del espectro (es decir, los niveles más intensivos de atención y los niveles menos restrictivos de intervención/detección), con poco apoyo en el medio. Concretamente, la Parte A de Medicare cubre el tratamiento hospitalario y determinados servicios de cuidados prolongados; la Parte B de Medicare cubre los servicios médicos y determinados servicios ambulatorios, así como los servicios de intervención temprana y detección; y la Parte D de Medicare cubre los medicamentos recetados, entre los que se incluyen los medicamentos para el tratamiento de los SUD (metadona, buprenorfina y naltrexona, pero generalmente solo si se administran en una consulta médica u otro entorno de tratamiento cubierto). Medicare no reembolsa la mayoría de los niveles intermedios de atención, que suelen ser prestados en la comunidad por centros independientes de tratamiento de SUD.
Además, las normas de Medicare limitan la cobertura de los trastornos por consumo de sustancias (SUD), de modo que los tratamientos no están cubiertos en la misma medida que otras afecciones médicas. Por ejemplo, los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados están sujetos a un límite de por vida de 190 días, mientras que otros servicios médicos para pacientes hospitalizados suelen ser reembolsables para un ciclo de tratamiento durante un período de enfermedad (definido generalmente como el período de días consecutivos que comienza el primer día en que se proporcionan al beneficiario servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados o de cuidados prolongados, y termina al final del primer período de 60 días consecutivos en los que el beneficiario no se encuentra ni en un hospital ni en un centro de enfermería especializada). Además, muchos tipos de proveedores ampliamente aceptados como eficaces en el tratamiento de los SUD, incluidos los consejeros titulados, los consejeros certificados en adicciones y los consejeros pares, no son proveedores autorizados por Medicare. Esto provoca una escasez de proveedores disponibles de Medicare, lo que aumenta los costes sanitarios para las personas mayores, según el informe.
Las limitaciones y restricciones en la cobertura del tratamiento del SUD bajo Medicare, si son propuestas o mantenidas por Medicaid o las aseguradoras comerciales, probablemente serían invalidadas por la Ley Federal de Paridad en la Salud Mental de 2008 (la Ley de Paridad), una ley contra la discriminación que exige que la cobertura de los beneficios por SUD y salud mental sea comparable a la de los beneficios médicos y quirúrgicos. Sin embargo, Medicare es el mayor pagador exento de la Ley de Paridad.
Concluyendo que «los pacientes que no cumplen los criterios de necesidad médica para recibir atención hospitalaria aguda, pero que están demasiado enfermos para recibir la atención adecuada en un consultorio, no pueden acceder a los servicios adecuados para el TUS a través de Medicare», el informe ofrece medidas que el Congreso y los CMS podrían adoptar para mejorar el tratamiento del TUS para los beneficiarios de Medicare. Entre ellas se incluyen la ampliación de la cobertura a entornos de tratamiento intermedio del TUS; la cobertura de todos los profesionales autorizados por la legislación estatal para proporcionar tratamientos del TUS; y la modificación de las normas de reembolso. Aunque el informe deja claro que se pueden lograr reformas significativas de la cobertura de Medicare sin necesidad de modificar la Ley de Paridad, el informe defiende que la ampliación de la Ley de Paridad a Medicare garantizaría una cobertura completa de los tratamientos de SUD basados en la evidencia, así como la continuidad y el acceso al tratamiento necesario para los estadounidenses de edad avanzada y con discapacidad.
La pregunta sigue siendo si el Congreso y los CMS adoptarán alguna de las recomendaciones del informe. Aunque el nuevo Congreso y la administración presidencial tienen muchos asuntos políticos urgentes en la agenda, quizá sea revelador que el presidente Biden hiciera campaña con varias prioridades para abordar la crisis de los opioides y pidiera al Congreso el mes pasado que reservara 4000 millones de dólares para que el HHS ampliara el acceso al tratamiento de la drogadicción durante la pandemia. Seguiremos atentos a los avances legislativos y normativos en el ámbito de la cobertura de Medicare de los tratamientos de SUD y sus implicaciones para los proveedores y los inversores.
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