Una empresa de capital riesgo paga una indemnización récord por presuntos servicios sanitarios deficientes: cómo identificar las trampas para los incautos
En un comunicado de prensa emitido el 14 de octubre de 2021 por la Oficina de la Fiscal General de Massachusetts, Maura Healy, se anunció un acuerdo potencialmente revolucionario. A continuación se incluye un extracto del comunicado, seguido de nuestras conclusiones.
«En el mayor acuerdo de este tipo, una empresa de capital privado (PE) y antiguos ejecutivos de South Bay Mental Health Center, Inc. (SBMHC) han acordado pagar 25 millones de dólares por presuntamente presentar reclamaciones fraudulentas al programa Medicaid del estado, conocido como MassHealth, por servicios de atención de salud mental prestados a pacientes por personal sin licencia, sin cualificación y supervisado de forma inadecuada en clínicas de todo el estado.
Este acuerdo es el mayor acuerdo público revelado por el gobierno en materia de fraude sanitario en el país que implica la supervisión de proveedores de atención médica por parte de fondos de capital privado, así como la mayor cantidad que una empresa de capital privado ha acordado pagar para resolver acusaciones de fraude relacionadas con empresas de su cartera de atención médica. También es el mayor acuerdo por fraude al programa Medicaid solo en Massachusetts.
«Es fundamental que las personas que necesitan servicios de salud mental reciban tratamiento de profesionales cualificados», afirmó la fiscal general Healey. «Hemos tomado medidas contra estos acusados por dejar a miles de pacientes de MassHealth sin licencia y sin supervisión, mientras que MassHealth pagaba millones de dólares por servicios fraudulentos. Perseguiremos a los malos actores que ponen en peligro la salud y el bienestar de las personas para obtener beneficios».
En enero de 2018, la Fiscalía General intervino en una demanda presentada inicialmente por un denunciante y antiguo empleado de SBMHC contra SBMHC, Peter J. Scanlon (que fundó, era propietario y ocupó el cargo de director ejecutivo de la empresa hasta abril de 2012), H.I.G. Growth Partners, LLC y H.I.G. Capital, LLC (en conjunto, HIG, que creó Community Intervention Services (CIS) para adquirir SBMHC de Scanlon), y Kevin P. Sheehan (director ejecutivo de CIS).
SBMHC ha gestionado centros de salud mental en todo el estado, incluyendo Attleboro, Brockton, Cape Cod, Chelsea, Dorchester, Fall River, Lawrence, Leominster, Lowell, Lynn, Malden, Pittsfield, Plymouth, Salem, Springfield, Weymouth y Worcester.
La Fiscalía General alegó que las clínicas mencionadas en la denuncia presentaban importantes deficiencias en materia de concesión de licencias y supervisión de terapeutas durante el período de tiempo relevante. La investigación de la Fiscalía General reveló que SBMHC tenía una práctica generalizada de contratar personal sin licencia, sin cualificación y sin supervisión en sus centros de salud mental, lo que infringía la normativa de MassHealth. Según ladenuncia modificadapresentada por la Fiscalía General y el denunciante, al presentar reclamaciones fraudulentas a MassHealth por servicios de salud mental prestados por personal sin licencia, sin cualificación y sin supervisión, SBMHC infringió la Ley de Reclamaciones Falsas de Massachusetts.
MassHealth paga los servicios de salud mental prestados a los miembros de MassHealth por médicos y consejeros cualificados que están sujetos a determinados requisitos de licencia y supervisión. Los centros de salud mental que emplean a quienes prestan servicios de salud mental deben cumplir con determinados requisitos básicos de supervisión establecidos en las regulaciones aplicables.
Este acuerdo resuelve las acusaciones de que HIG, Scanlon y Sheehan sabían que SBMHC prestaba servicios sin licencia, sin cualificación y sin supervisión, infringiendo los requisitos reglamentarios, y provocaron que se siguieran presentando reclamaciones fraudulentas a MassHealth al no adoptar las recomendaciones para que SMBHC cumpliera con la normativa. HIG ocupaba la mayoría de los puestos en el consejo de administración de la empresa y Scanlon y Sheehan eran los directores generales de SBMHC. En mayo de 2021, el tribunal denegó los intentos de HIG, Scanlon y Sheehan de desestimar estas acusaciones en la fase de sentencia sumaria. Según los términos del acuerdo, HIG pagará 19,95 millones de dólares, mientras que Scanlon y Sheehan pagarán los 5,05 millones restantes.
Enfebrero de 2018, SBMHC acordó pagar 4 millones de dólares por su participación en el plan y se comprometió a cumplir un programa de cumplimiento de cinco años supervisado por un observador independiente para garantizar que sus clínicas cumplieran plenamente con las regulaciones de MassHealth...».
Para llevar
- Las adquisiciones típicas de capital riesgo implican que los vendedores transfieran parte de su capital al comprador, ocupando puestos en el consejo de administración y/o puestos directivos similares a los que ocupaban antes de la adquisición por parte del comprador. Esto tiene ventajas en cuanto a la continuidad del negocio en general para los clientes, los empleados y los pagadores; sin embargo, los conocimientos de los anteriores propietarios, tanto antes como después del cierre, se imputarán al consejo de administración en su conjunto si los representantes de capital privado en el consejo y los anteriores propietarios que han transferido sus participaciones se sientan juntos en el consejo. Citando la sentencia sumaria del tribunal: «basándose en el conocimiento y en virtud de la participación de [HIG] en el consejo de administración de [C.I.S.], HIG tenía el poder de corregir las infracciones normativas...». Memorándum y orden, Civ. Act. N.º 15-CV-13065-PBS (19 de mayo de 2021).
- Los memorandos de diligencia debida previos al cierre elaborados por consultores clínicos, abogados, contables y otros profesionales pueden servir de base para realizar o no una operación, pero una vez que esta se ha cerrado, los hallazgos negativos que figuran en dichos memorandos pueden servir de base para determinar la existencia de dolo, importancia relativa y causalidad, pruebas necesarias para establecer la responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. Tras el cierre, se debe prestar atención a corregir cualquier práctica que pueda infringir la ley y/o realizar los reembolsos oportunos por los pagos excesivos identificados en dichos informes, tal y como exige la norma federal de reembolso en 60 días, 42 U.S.C. § 1320a-7k(d).Aunque este caso es anterior al actual auge de los servicios virtuales de salud conductual (BH), pone de relieve los riesgos de solicitar el reembolso de servicios que requieren supervisión directa y licencia médica. Muchos de los modelos actuales de atención virtual de BH utilizan personal sin licencia, como «entrenadores de salud», y cuentan con plataformas de prestación de servicios que dificultan la supervisión clínica adecuada. Aunque quizá no sea un problema inmediato en las reclamaciones de pago privado puro, se trata de una preocupación inminente a medida que los pagadores públicos amplían la cobertura de BH.
- En ninguna parte del dictamen sumario ni de los escritos se mencionó un plan de cumplimiento corporativo que hubiera protegido a los demandados. Según el caso histórico In re Caremark International Inc. Derivative Litigation, 698 A. 2d 959 (Del. Ch. 1996), un plan de cumplimiento corporativo eficaz puede ser la base para evitar la responsabilidad de los directores o accionistas. Para que sea eficaz, es necesario que la dirección presente informes periódicos y que el consejo de administración adopte las medidas correctivas necesarias.
- La posibilidad de que los resultados negativos de la diligencia debida den lugar a responsabilidades para los inversores de capital riesgo no debe disuadir a los inversores de llevar a cabo una diligencia debida adecuada en materia de normativa sanitaria. En particular, en el ámbito de la salud y la salud digital, esta decisión pone de relieve que se debe confirmar la situación de la licencia de los proveedores a todos los niveles, se deben revisar las políticas de acreditación y supervisión clínica del objetivo y se debe evaluar el programa de cumplimiento (incluidas las políticas y procedimientos escritos, las actas de las reuniones del comité de cumplimiento y los registros de la línea directa).
En resumen, este acuerdo pone de manifiesto los riesgos adicionales que deben evaluar los inversores de capital riesgo y las responsabilidades que, en opinión de los reguladores gubernamentales, pueden asumir los inversores como resultado de sus inversiones y su participación continua en las operaciones.
Foley está aquí para ayudarle a abordar las repercusiones a corto y largo plazo de los cambios normativos. Disponemos de los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras importantes consideraciones legales relacionadas con las operaciones empresariales y cuestiones específicas del sector. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con los autores, con su socio de Foley o con nuestro Health Care Practice Group.
