Las normas de autorización previa de los planes de salud están siendo objeto de escrutinio por parte del Departamento de Trabajo (DOL) para verificar el cumplimiento de la paridad en la cobertura de salud mental. Consulte las cinco principales «señales de alerta» no cuantitativas del DOL para los planes de salud.
El 25 de enero de 2022, los Departamentos de Trabajo («DOL»), Hacienda y Salud y Servicios Humanos («los Departamentos») de los Estados Unidos presentaron al Congreso un informe («el Informe») sobre el cumplimiento de la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones («MHPAEA»). Como antecedente, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA) impuso nuevas obligaciones a los planes de salud y a las aseguradoras médicas para que documentaran cómo aplican las limitaciones de tratamiento no cuantitativas (NQTL) a los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias (MH/SUD) en paridad con cómo aplican dichas NQTL a los servicios médicos/quirúrgicos. El informe se centra en cómo los planes y las aseguradoras deben cumplir con este nuevo requisito de análisis comparativo. Para obtener más información sobre los requisitos de análisis comparativo de las NQTL de la CAA, consulte nuestro artículo anterior, disponible aquí. Puede consultar una copia del informe aquí.
El DOL envió 156 cartas a planes de salud y aseguradoras médicas solicitando análisis comparativos para 216 NQTL únicos. El DOL indicó que ninguno de los análisis comparativos presentados inicialmente en respuesta contenía información suficiente, por motivos tales como la falta de descripción detallada de los NQTL y la falta de demostración de la paridad de los NQTL tal y como están redactados y en funcionamiento. Después de dar a los planes y a las aseguradoras la oportunidad de complementar sus presentaciones iniciales, el DOL envió cartas a 30 planes y aseguradoras indicando una determinación inicial de incumplimiento para 48 NQTL. Estas son las cinco NQTL más comunes que el DOL consideró no conformes:
- Limitación o exclusión de la terapia de análisis conductual aplicado u otros servicios para tratar el trastorno del espectro autista.
- Requisitos de facturación: los proveedores con licencia MH/SUD solo pueden facturar al plan a través de determinados tipos de proveedores externos.
- Limitación o exclusión del tratamiento asistido con medicamentos para el trastorno por consumo de opioides.
- Autorización previa o certificación previa; y
- Limitación o exclusión del asesoramiento nutricional para afecciones de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.
1. ABA para el tratamiento del autismo
La exclusión de la terapia de análisis conductual aplicado («ABA») y servicios similares para el tratamiento del autismo ha sido comúnmente objeto de demandas contra planes y aseguradoras, alegando violaciones de los deberes fiduciarios de la ERISA y la MHPAEA. Además de las limitaciones o exclusiones del ABA, que son las NQTL más comunes que el DOL ha considerado no conformes, el DOL también ha señalado expresamente la eliminación de las exclusiones de la terapia ABA como un ejemplo de un ámbito en el que las auditorías y los planes de medidas correctivas de la MHPAEA han tenido un gran impacto en la protección de los participantes en los planes y en el cumplimiento de los objetivos para los que se promulgó la MHPAEA. Los patrocinadores de planes que actualmente tienen exclusiones o limitaciones en sus planes sobre ABA y servicios similares para el tratamiento del autismo deben considerar cuidadosamente la exclusión o limitación para determinar si cumple con la MHPAEA.
2. Requisitos de facturación para proveedores de MH/SUD
Algunos planes exigen a los proveedores de MH/SUD que facturen al plan a través de otros proveedores o determinados canales para que el MH/SUD reciba el reembolso completo (o cualquier reembolso) por los servicios prestados. Si este requisito no se impone a los proveedores médicos o quirúrgicos por servicios equivalentes no relacionados con MH/SUD, es probable que estas restricciones a los proveedores de MH/SUD den lugar a problemas de cumplimiento de la MHPAEA. Los patrocinadores de los planes deben revisar cuidadosamente cualquier práctica de facturación dispar para los diferentes tipos de proveedores, a fin de garantizar que no incumplan los requisitos de la MHPAEA.
3. Medicamentos para los trastornos por consumo de opioides
La tercera NQTL más común que el DOL considera no conforme es la exclusión o limitación de la cobertura del tratamiento asistido con medicamentos para el trastorno por consumo de opioides. Al igual que con la ABA, el DOL señaló expresamente esta NQTL como un ejemplo de un área en la que las auditorías y los planes de medidas correctivas de la MHPAEA han tenido un gran impacto. Dada la epidemia de opioides que enfrenta Estados Unidos, los tratamientos para el SUD son una prioridad en materia de cumplimiento. Los patrocinadores de planes deben considerar cuidadosamente cualquier limitación o exclusión en la cobertura de medicamentos recetados para el trastorno por consumo de opioides, solos o en combinación con otros servicios, para asegurarse de que cumplen con la MHPAEA.
4. Autorización previa
La autorización previa (también conocida como autorización previa o precertificación) es una NQTL que aplican casi todos los planes de salud. Los Departamentos han indicado anteriormente que las NQTL de autorización previa son un área de prioridad en la aplicación de la ley (véase la pregunta 8 en Preguntas frecuentes sobre la implementación de la paridad en la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias y la Ley de Asignaciones Consolidadas, 2021, parte 45). Surgen problemas con respecto a la autorización previa cuando los requisitos no se aplican por igual a los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias y a los servicios médicos y quirúrgicos. Por ejemplo, si un plan exige autorización previa para el tratamiento en un centro de tratamiento residencial, pero no exige autorización previa para el tratamiento en un centro de enfermería especializada, es probable que la autorización previa no se aplique de manera equitativa. El Departamento de Trabajo señaló específicamente la eliminación de los requisitos de autorización previa generalizados para todas las prestaciones de salud mental y trastornos por consumo de sustancias como un ejemplo de un área en la que las auditorías y los planes de medidas correctivas de la MHPAEA han tenido un gran impacto. Los patrocinadores de los planes deben revisar cuidadosamente sus requisitos de autorización previa para asegurarse de que cumplen con la MHPAEA y no se aplican de forma más estricta a las prestaciones de salud mental y trastornos por consumo de sustancias que a las prestaciones médicas y quirúrgicas.
5. Asesoramiento nutricional para trastornos de salud mental y trastornos por consumo de sustancias
La quinta NQTL más común que el DOL considera no conforme es la exclusión o limitación de la cobertura de asesoramiento nutricional para tratar afecciones de salud mental y trastornos por uso de sustancias (MH/SUD). Si un plan cubre el asesoramiento nutricional para afecciones médicas o quirúrgicas como la diabetes, pero no para afecciones de salud mental y trastornos por uso de sustancias (MH/SUD) como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, es probable que el plan no cumpla con la MHPAEA. Esta es otra área que el DOL ha señalado como ejemplo del gran impacto que han tenido las auditorías y los planes de medidas correctivas de la MHPAEA, con un plan de medidas correctivas de un emisor que afecta a más de 1,2 millones de participantes. Los patrocinadores de los planes deben revisar cualquier limitación o exclusión en la cobertura del asesoramiento nutricional para asegurarse de que se aplican de forma equitativa tanto a las afecciones médicas/quirúrgicas como a las MH/SUD.
Resumen
El análisis detallado que realiza el informe sobre el cumplimiento de los planes y los emisores con los requisitos de análisis comparativo NQTL proporciona mucha información útil a los patrocinadores de planes a la hora de realizar y revisar sus propios análisis NQTL. Los patrocinadores de planes deberían considerar prestar especial atención a las cinco áreas de incumplimiento común que se analizan aquí, ya que es probable que el Departamento de Trabajo siga centrándose en estas áreas en futuras solicitudes de análisis comparativo NQTL.
