Se acerca la fecha límite según las normas de transparencia de precios de los planes de salud: la divulgación pública de las tarifas de reembolso de los proveedores debe realizarse antes del 1 de julio de 2022.

La aplicación de una de las Normas definitivas sobre transparencia en la cobertura («Normas TiC») comienza el 1 de julio de 2022. La norma exige que los planes y las aseguradoras pongan a disposición del público archivos legibles por máquina que revelen las tarifas dentro de la red y los importes permitidos fuera de la red, así como los cargos facturados para los años del plan o de la póliza que comiencen a partir del 1 de enero de 2022.

Fondo

En los últimos dos años, se han aprobado varias leyes y reglamentos que exigen a los planes de salud y a las aseguradoras médicas proporcionar o divulgar diversos tipos de información a los afiliados al plan y al público en general. Entre estas obligaciones se incluyen las normas TiC, la Ley contra Sorpresas Médicas (NSA) y la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA). El 20 de agosto de 2021, los Departamentos del Tesoro, Trabajo y Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (los «Departamentos») publicaron una lista conjunta de preguntas frecuentes (las «Preguntas frecuentes») con el fin de abordar los diversos requisitos de información que establecen estas disposiciones, así como reconocer que algunos de ellos son duplicados o se solapan. En las preguntas frecuentes, los Departamentos aplazaron la aplicación de varios requisitos previstos en estas nuevas leyes y reglamentos, incluido el aplazamiento hasta el 1 de julio de 2022 de la aplicación del requisito previsto en las Normas TiC de hacer pública cierta información sobre los planes en un formato de archivo legible por máquina.

Foley & Lardner LLP ha publicado anteriormente varios artículos sobre los detalles de estas obligaciones, incluyendo resúmenes de las Normas TiC aquíy aquí, un análisis detalladode las regulaciones que implementan la NSA y una lista de verificaciónpara los patrocinadores de planes en la que se indican los requisitos aplicables en virtud de las Normas TiC y la CAA.

A la luz de las continuas dudas sobre la aplicabilidad de las Normas TiC, Foley ha creado un cuadro resumenque incluye información sobre los requisitos que entrarán en vigor a partir del 1 de julio de 2022, así como todos los demás requisitos previstos en las Normas TiC.

Qué deben hacer los planes para cumplir con la normativa antes del 1 de julio de 2022

Para cumplir con los requisitos de las Normas TiC que entrarán en vigor a partir del 1 de julio de 2022, los planes y las aseguradoras deben crear dos archivos: uno para divulgar las tarifas de los proveedores dentro de la red para los artículos y servicios cubiertos y otro para divulgar los montos permitidos fuera de la red y los cargos facturados para los artículos y servicios cubiertos. Ambos archivos deben ser legibles por máquina, lo que significa que deben ajustarse a un formato estándar abierto y no propietario, como XML o JSON, y estar disponibles a través de HTTPS. Formatos como PDF o DOCX no son formatos de archivo aceptables.

En el caso de los archivos que revelan información dentro de la red, el archivo debe contener los siguientes elementos de datos para cada opción de cobertura ofrecida por el plan:

1. El nombre y el identificador (por ejemplo, HIOS);
2. Cada código de facturación (por ejemplo, CPT) con una descripción sencilla del código; y
3. Todas las tarifas aplicables, incluidas las tarifas negociadas, las tarifas del baremo de honorarios o los importes derivados (por ejemplo, tarifas mediante conciliación con los proveedores o precios asignados para fines internos).

Si un servicio forma parte de un pago combinado, se permite que un plan revele el importe total combinado en dólares bajo un único código de facturación, siempre que esto sea coherente con el proceso de reembolso real y el plan enumere todos los servicios y artículos incluidos como parte del paquete.

En el caso de los archivos que revelan información fuera de la red, el archivo debe contener los siguientes elementos de datos para cada opción de cobertura ofrecida por el plan:

1. El nombre y el identificador (por ejemplo, HIOS);
2. Cada código de facturación (por ejemplo, CPT) con una descripción sencilla del código; y
3. Importes únicos permitidos fuera de la red (en dólares) para cada proveedor fuera de la red (con identificador, por ejemplo, NPI) y cargos facturados por servicios o artículos durante el período de 90 días que comienza 180 días antes de la fecha de publicación del archivo.

Por motivos de privacidad, se deben omitir los datos relacionados con un artículo o servicio concreto cuando haya menos de 20 reclamaciones de pago diferentes asociadas al código de facturación de dicho artículo o servicio.

Las normas TiC también exigen que los planes y los emisores proporcionen información sobre las tarifas negociadas y los precios netos históricos de los medicamentos recetados cubiertos; sin embargo, la aplicación de este requisito se ha aplazado a la espera de una revisión más detallada de cómo este requisito se superpone con los requisitos de información sobre medicamentos recetados establecidos en la CAA.

Una vez creados, los archivos deben publicarse en un sitio web de Internet que sea de acceso público y gratuito para cualquier persona. No se pueden imponer condiciones para acceder a los archivos, como la creación de una cuenta de usuario, una contraseña u otras credenciales, ni la presentación de información de identificación personal para acceder al archivo.

Los archivos deben actualizarse mensualmente y también indicar claramente la fecha en la que se actualizaron por última vez. Los esquemas de los archivos se pueden encontrar en el sitio web de GitHub.

Action Steps

En la práctica, la carga que supone cumplir estos requisitos recaerá normalmente en los emisores (por ejemplo, las compañías de seguros médicos) y los administradores externos («TPA»). En el caso de los planes totalmente asegurados, la responsabilidad legal puede transferirse a la compañía de seguros médicos si así se establece en un acuerdo por escrito. En el caso de los planes autofinanciados, el patrocinador del plan sigue siendo responsable incluso si las obligaciones de presentación de informes se subcontratan a los TPA (aunque el contrato de servicios puede contener cláusulas de indemnización).

Los patrocinadores del plan deben consultar con sus compañías de seguros y administradores externos (TPA) para asegurarse de que todo esté en orden para cumplir con los requisitos antes del 1 de julio de 2022.

Las aseguradoras, los administradores de planes de salud (TPA) y otros proveedores de servicios de planes ya deberían haber comenzado a recopilar datos y a trabajar con los esquemas de GitHub, y deberían estar preparándose para hacer públicos estos archivos antes del 1 de julio de 2022.

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