Atención médica gestionada y la FCA: ¿están actuando correctamente los tribunales?
Este artículo apareció originalmente en The National Law Review. el 21 de septiembre de 2022. Se vuelve a publicar aquí con permiso.
Los tribunales se enfrentan a cuestiones únicas en el contexto de los programas de atención médica gestionada en los casos relacionados con la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA). Pero, ¿están actuando correctamente? Dos cuestiones que están en boga en los tribunales se refieren a: (1) la importancia relativa en virtud de la FCA cuando la conducta alegada no afecta directamente al importe del pago del gobierno (sino solo al importe del pago del plan de atención médica gestionada de titularidad privada), y (2) la falsedad y la importancia relativa en relación con los códigos de diagnóstico que eran correctos. Ambas cuestiones son objeto de controversia y de extralimitación por parte del gobierno, a pesar de que las respuestas deberían ser claras. Estamos siguiendo varios casos en este ámbito.
¿Fue la conducta determinante para la decisión de pago del Gobierno?
Una pregunta que se ha planteado a los tribunales es si las reclamaciones presentadas a planes de atención médica gestionada que no afectan al pago del gobierno pueden ser objeto de acciones legales en virtud de la FCA. No vemos cómo tales reclamaciones podrían considerarse susceptibles de acción judicial según una interpretación adecuada de Escobar. La mayoría de los tribunales están de acuerdo, sin embargo, el Departamento de Justicia (DOJ) sigue persiguiendo estos casos en virtud de la FCA.
Antecedentes de la investigación sobre la importancia relativa en los casos de MA
La FCA impone responsabilidad civil a cualquier persona o entidad que, a sabiendas, presente o haga que se presente una reclamación falsa o fraudulenta para obtener un pago del gobierno federal. 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(A) (2022). Para que se aplique la responsabilidad, la reclamación falsa debe ser relevante para la decisión del gobierno de pagar (es decir, el gobierno no habría pagado o probablemente no habría pagado la reclamación si hubiera tenido conocimiento de la conducta). Estados Unidos ex rel. Escobar contra Universal Health Servs., Inc., 579 U.S. 176 (2016).
En Escobar, el Tribunal Supremo articuló el elemento de «exigencia» de la materialidad de una infracción de la FCA. 579 U.S. en 194. El Tribunal Supremo describió el criterio de materialidad como «considerar el efecto sobre el comportamiento probable o real del destinatario de la supuesta tergiversación» y sostuvo que «lo que importa es [...] si el demandado infringió a sabiendas un requisito que sabe que es importante para la decisión de pago del Gobierno ». Id. en 193, 181 (énfasis añadido).
Los planes Medicare Advantage («planes MA») son planes de salud ofrecidos por aseguradoras privadas conocidas como organizaciones Medicare Advantage (MAO) u organizaciones de atención médica gestionada (MCO). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) realizan pagos mensuales fijos por capitación a estas organizaciones, que utilizan los ingresos para pagar los servicios de sus beneficiarios. La tarifa por capitación se paga por afiliado en función de los códigos de diagnóstico y los factores de riesgo demográficos, en lugar de pagarse por los servicios realmente prestados.
Al aplicar el criterio Escobar a las reclamaciones derivadas de la atención médica gestionada, normalmente no se debería considerar que existe importancia relativa en los casos en que los proveedores de atención médica presentan reclamaciones a planes de atención médica gestionada que no inflan falsamente los pagos del gobierno a dichos planes MA. Dichas reclamaciones no cumplen el criterio de importancia relativa articulado por el Tribunal Supremo.
Tribunales que han acertado
La inmensa mayoría de los tribunales han aplicado correctamente el caso Escobar al determinar que no existe relevancia cuando una reclamación presuntamente falsa presentada a un plan MA no afecta a la tasa de pago capitativa del gobierno a la MAO o la MCO. Sin embargo, esto no ha disuadido a los denunciantes y al gobierno de seguir presentando casos.
Estados Unidos, en nombre de Rasmussen, contra Essence Group Holdings Corporation
En 2020, el Distrito Oeste de Misuri examinó una denuncia en la que se alegaba que los demandados (que se asociaron para crear un plan MA) animaban a los proveedores médicos a realizar pruebas innecesarias con el fin de determinar diagnósticos adicionales para los pacientes, que posteriormente se presentaban al CMS para su incorporación en sus pagos capitados MA. Estados Unidos ex rel. Rasmussen contra Essence Grp. Holdings Corp., n . º 17-3273-CV-S-BP, 2020 WL 4381771, en *5-6 (W.D. Mo. 29 de abril de 2020). Al evaluar la moción de desestimación de los demandados, el tribunal señaló que «no se factura a CMS por las [pruebas adicionales] porque paga a los demandados una suma fija independientemente de los servicios médicos prestados a los pacientes. Por lo tanto, incluso si las [pruebas adicionales] son médicamente innecesarias... este hecho no puede sustentar una reclamación en virtud de la FCA». Id. en *4. Si bien el tribunal reconoció que añadir diagnósticos adicionales puede afectar a los importes de los pagos capitados que paga el gobierno (porque el diagnóstico adicional podría aumentar la tasa de capitación), el tribunal aclaró que los diagnósticos solo pueden respaldar una reclamación en virtud de la FCA si son falsos. De lo contrario, si los diagnósticos son correctos, los planes MA tienen derecho a esos pagos capitativos incrementados. En última instancia, el tribunal de distrito sostuvo que el denunciante no había presentado una reclamación en virtud de la FCA y admitió la moción de los demandados para desestimar el caso, con perjuicio. Id. en *10.
Estados Unidos ex rel. Gray contra UnitedHealthcare Insurance Company
En un caso de 2018, el Distrito Norte de Illinois consideró una denuncia sobre las supuestas «visitas a domicilio» de los demandados (proveedores de MA) que enviaban a proveedores de atención médica autorizados a los hogares de los beneficiarios de MA para realizar exámenes físicos a domicilio. Estados Unidos ex rel. Gray contra UnitedHealthcare Ins. Co., n . º 15-cv-7137, 2018 WL 2933674, en *3 (N.D. Ill. 12 de junio de 2018). El denunciante afirmó que el programa HouseCalls era un fraude destinado a aumentar los pagos capitados que se realizaban a los demandados cada mes. Id. en *3. El tribunal abordó en primer lugar la suposición general del denunciante de que «el fraude a través de los servicios tradicionales de pago por servicio y el fraude a través de los proveedores de Medicare Advantage es el mismo». Id. en *7. El tribunal rechazó esta suposición y explicó que «a diferencia del Medicare tradicional, los CMS no pagan por todos los servicios prestados a través de Medicare Advantage. Más bien, pagan a los planes de Medicare Advantage una cantidad fija mensual, independientemente del número de servicios no cubiertos, innecesarios o excesivos que se presten». Id. En consecuencia , el tribunal aclaró que «el gobierno solo se ve perjudicado cuando los planes realizan diagnósticos falsos y comunican esa información, lo que hace que los CMS paguen a los planes Medicare Advantage una cantidad capitativa mayor de la que pagarían en otras circunstancias. Si los diagnósticos realizados y la información proporcionada no fueran falsos, entonces no habría ningún perjuicio para el gobierno (al menos ningún perjuicio que pudiera hacerse valer a través de la Ley de Reclamaciones Falsas)». Id. Precisamente por eso el tribunal rechazó la teoría de la materialidad del denunciante, ya que «el análisis del tribunal de cada presunta infracción no se centra en si la infracción es relevante para la decisión del gobierno de no pagar las reclamaciones en el marco del Medicare tradicional. Más bien, el tribunal examina cada infracción desde la perspectiva de si es relevante para la determinación por parte de los CMS del importe del pago capitativo». Id. El tribunal estimó la moción de desestimación.
En Gray también se alegó que el Plan MA infringía la Ley Antisoborno al ofrecer exámenes a domicilio gratuitos y tarjetas regalo de Walmart para inducir a las visitas a domicilio. El denunciante alegó que los exámenes a domicilio gratuitos y las tarjetas regalo eran sobornos que daban lugar a un aumento de los pagos capitados futuros del gobierno al Plan MA. El tribunal consideró que esa teoría era «demasiado especulativa» y requería «demasiadas suposiciones», dada la variedad de factores que contribuyen a la tasa capitada. El tribunal resumió el argumento del denunciante de la siguiente manera: «Por lo tanto, para inducir el pago a United, los supuestos sobornos deben pasar por una serie de pasos. En primer lugar, United debe programar un examen a domicilio. El examen debe dar lugar a un diagnóstico de alguna afección que no se hubiera descubierto anteriormente y que daría lugar a una designación de mayor riesgo por parte de los CMS. A continuación, United presenta ese diagnóstico, junto con información sobre otros factores, como la edad, el sexo, la salud y la situación de discapacidad. A continuación, los CMS utilizan todos los datos recopilados para calcular los pagos capitados a United para el año siguiente. Esta teoría también supone que el afiliado no habría acudido de otro modo a un médico —o a la sala de urgencias—, de modo que United recuperaría esos datos por medios «no inducidos». Esta teoría es demasiado especulativa y Gray no aporta alegaciones concretas que respalden su verosimilitud». Ídem, en *9-10.
Posteriormente, el tribunal denegó la moción del relator para presentar una tercera demanda modificada porque la demanda modificada propuesta no subsanaba las deficiencias que el tribunal había identificado en la demanda anterior. El tribunal desestimó la acción, con perjuicio. Orden, ECF n.º 77.
Estados Unidos ex rel. Martínez contra Orange County Global Medical Center
En 2017, el Distrito Central de California examinó una denuncia presentada en virtud de la FCA en la que el denunciante alegaba que el Orange County Global Medical Center («OCGMC») había presentado, o había provocado la presentación, de reclamaciones falsas al Gobierno en el marco del programa MA debido a la supuesta certificación falsa del demandado a un plan MA de cumplimiento de los requisitos para un programa de rehabilitación cardíaca. Estados Unidos ex rel. Martínez contra Orange Cnty. Glob. Med. Ctr., n . º 8:15-cv-01521-JLS-DFM, 2017 WL 9482462, en *1 (C.D. Cal. 14 de septiembre de 2017). El denunciante alegó que la certificación falsa de OCGMC a Kaiser era relevante para el gasto de fondos federales por parte del gobierno, ya que «aumentaba artificialmente la tasa capitativa de referencia que el gobierno pagaba a Kaiser» por los afiliados a MA. Id. en *2. El tribunal no estuvo de acuerdo y explicó que, dado que el sistema de cálculo de la tasa capitativa de referencia de los CMS no tiene en cuenta «el volumen, el valor o el coste históricos de los servicios que presta una organización Medicare Advantage, la supuesta certificación falsa del hospital a Kaiser no podía haber inflado estas referencias de los CMS». Id. en *3. Más bien, los CMS determinan los índices de referencia basándose en los gastos medios de los beneficiarios de Medicare por servicio prestado (no MA), así como en una métrica de calidad. Id. Por lo tanto , el tribunal aceptó la moción de desestimación presentada por el demandado. Id. en *4.
Observamos que el Gobierno presentó una declaración de interés en este caso en la que afirmaba que «el volumen o el valor de los servicios prestados a los beneficiarios de la Parte C y los costes incurridos por una MAO concreta podrían sin duda influir» en la decisión de una MAO de presentar una oferta, en el importe de la oferta de la MAO y en la parte de los ahorros que correspondería al Gobierno en caso de una oferta inferior al valor de referencia. Id. en *3. Teniendo en cuenta esta afirmación, el tribunal concedió al denunciante permiso para modificar la demanda, pero indicó que esta no podría prosperar sin «explicar suficientemente cómo la supuesta facturación falsa de OCGMC afecta a los gastos del Gobierno en [el Plan MA]». Id. en *3 (énfasis en el original).
Estados Unidos ex rel. Zemplenyi contra Group Health Cooperative
Algunos tribunales aplicaron el análisis de importancia relativa adecuado inclusoantes del caso Escobar. Por ejemplo, en 2011, un denunciante alegó que los demandados MAO y sus proveedores afiliados realizaron cirugías de cataratas médicamente innecesarias con el fin de aumentar los ingresos, lo que supuestamente dio lugar a la presentación de reclamaciones falsas a Medicare para su reembolso. Estados Unidos contra Grp. Health Co-op., n.º 2:09-cv-603-RSM, 2011 WL 814261, en *1 (W.D. Wash. 3 de marzo de 2011). El Distrito Oeste de Washington rechazó este argumento, sosteniendo que, debido al sistema de pago capitativo de MA, «no se puede decir que se estén realizando reclamaciones falsas, ya que los pagos siguen siendo los mismos independientemente de si se realiza una cirugía o no». Id. en *2.
El tribunal aceptó la moción de los demandados de desestimar las reclamaciones del denunciante en virtud de las disposiciones sustantivas de la FCA. Ídem en *4 . El tribunal explicó que, si bien el denunciante alegó que «al incurrir en costos más elevados, los demandados podrían recibir pagos capitados más elevados por los beneficiarios de la atención médica gestionada en el futuro, no obstante, sigue siendo cierto que esos costos son autoincurridos y que el gobierno sigue pagando una tarifa fija», y que, en consecuencia, «dado que la conducta alegada no alteró los pagos realizados por el gobierno, no se puede afirmar que ninguna de las supuestas declaraciones falsas fuera relevante para la decisión del gobierno de pagar».» Id. en *2.
Al menos un tribunal se ha equivocado.
Con todo respeto, debemos mostrar nuestro desacuerdo con al menos una sentencia judicial en este ámbito, la dictada por el Distrito Sur de Ohio en el caso United States ex rel. White v. Mobile Care EMS & Transport. Esta decisión va en contra del peso de otras autoridades, tal y como se ha detallado anteriormente.
Estados Unidos ex rel. White contra Mobile Care EMS & Transport
Un tribunal de distrito de Ohio ha adoptado un enfoque diferente al de otros tribunales federales. En este caso, los denunciantes alegaron que se les había dado instrucciones de diversas maneras para facturar de más por los servicios de transporte. Estados Unidos ex rel. White contra Mobile Care EMS & Transp., Inc., n.º 1:15-cv-555, 2021 WL 6064363, en *3-4 (S.D. Ohio, 21 de diciembre de 2021). En concreto, los denunciantes alegaron que los demandados (proveedores de servicios de transporte médico y un intermediario de dichos servicios) proporcionaban transporte en ambulancia a los pacientes, supuestamente incluso después de saber que dichos servicios no eran médicamente necesarios, y luego facturaban dichos servicios a MyCare Ohio, un plan de atención médica gestionado por Aetna. Id. en *6.
Los demandados alegaron que, dado que no podía haber habido ningún impacto en el pago del gobierno, sino solo en el pago de Aetna, los denunciantes no podían presentar una demanda en virtud de la FCA. Id. en *12. El tribunal rechazó este argumento, sosteniendo (incorrectamente, en nuestra opinión) que la prueba pertinente era si el pago —que estaba financiado, al menos en parte, por el gobierno— se había incrementado a los demandados, y no la prueba aplicada por otros tribunales de si se había incrementado el pago del gobierno. Id. en *13-14. Por lo tanto, el tribunal denegó la moción de desestimación presentada por el demandado, sosteniendo que la conducta del demandado podía ser plausiblemente relevante. Id. en *12-14.
Curiosamente, el tribunal certificó la cuestión para apelación interlocutoria, reconociendo que la cuestión de la importancia relativa «afectaría de manera significativa al resultado» del caso y que «juristas razonables podrían discrepar» sobre la resolución adecuada de la cuestión de la importancia relativa. Ídem, en 18. Sin embargo, el 23 de agosto de 2022, el Sexto Circuito denegó la petición de permiso para apelar sin comentar el fondo de la cuestión subyacente.
En nuestra opinión, la decisión del tribunal fue incorrecta, ya que las supuestas declaraciones falsas presentadas por los demandados no pudieron haber sido relevantes para la decisión del gobierno de pagar. Incluso si se prestaron servicios de transporte en ambulancia en exceso a los afiliados a MA, no se gastaron fondos gubernamentales adicionales, ya que el gobierno paga una tarifa capitada a los demandados, independientemente de la cantidad de servicios de transporte en ambulancia que se presten. El tribunal de distrito justificó su fallo explicando que «la responsabilidad en virtud de la FCA se basa en la presentación de una reclamación falsa» y explicó que las reclamaciones presentadas a los contratistas del Gobierno se consideran reclamaciones falsas presentadas al Gobierno. Id. en *12. Sin embargo, la mera existencia de una reclamación falsa presentada al gobierno o a un contratista del gobierno es solo un elemento del análisis de la FCA. Para formular adecuadamente una reclamación (y, por lo tanto, sobrevivir a una moción de desestimación), el denunciante también debe alegar que la reclamación falsa fue relevante para la decisión del gobierno de pagar (entre otros elementos). Véase Escobar, 579 U.S. en 181 («Lo que importa es... si el demandado violó a sabiendas un requisito que el demandado sabe que es relevante para la decisión de pago del Gobierno»). Dado que los supuestos servicios «extra» de transporte en ambulancia no tuvieron ningún impacto en el pago del Gobierno, creemos que este caso debería haber sido desestimado. La FCA tiene por objeto proteger al Gobierno de supuestos fraudes, no a particulares.
¿Son falsos los códigos de diagnóstico porque son retroactivos o se solicitan?
También se están multiplicando los casos relacionados con la revisión retroactiva de historiales médicos en la jurisprudencia de la FCA. La revisión retroactiva de historiales médicos se produce cuando un proveedor de atención médica revisa y añade diagnósticos al historial de un afiliado a un plan MA después de la visita de este. Este proceso puede ser problemático en términos de responsabilidad de la FCA si los diagnósticos añadidos retroactivamente al historial de un afiliado a MA son falsos y posteriormente se envían a los CMS, lo que afecta al pago del gobierno a la MAO. Sin embargo, si los códigos de diagnóstico no son incorrectos, sino simplemente retroactivos o solicitados, en nuestra opinión, los tribunales deberían desestimar las acciones de la FCA. Esta cuestión se ha presentado y está lista para ser resuelta en dos tribunales.
Estados Unidos ex rel. Osinek contra Permanente Medical Group
En 2021, el Departamento de Justicia (DOJ) presentó una demanda de intervención contra Kaiser Permanente (Kaiser) y otros demandados. El DOJ alegó que los demandados revisaron retroactivamente los historiales médicos de los pacientes para añadir diagnósticos con un apéndice después de las visitas de los pacientes a l , incluso mediante el uso de revisores humanos y/o algoritmos automatizados para identificar nuevos diagnósticos para los pacientes. Estados Unidos ex rel. Osinek contra Permanente Med. Grp., n.º 13-cv-03891-EMC, 2022 WL 1422944, _ F. Supp. 3d. _ (N.D. Cal. 5 de mayo de 2022), en *4-5. El Departamento de Justicia alegó que los demandados «sobrevaloraron» los diagnósticos aprovechando afecciones de alto valor para «maximizar su reembolso de Medicare». Id. en *4. Por ejemplo, los demandados supuestamente se dedicaron a la minería de datos, en la que identificaron categorías jerárquicas de afecciones (HCC) de mayor valor y luego «determinaron los diagnósticos que sus médicos tendrían que realizar para respaldar las HCC que Kaiser quería presentar para el reembolso de Medicare». Id. en *4. Como otro ejemplo, Kaiser supuestamente dijo a sus médicos que diagnosticaran enfermedad renal crónica en lugar de nefritis o nefropatía, que tienen un valor inferior. Id. en *4.
Los demandados solicitaron la desestimación de la demanda de intervención de los Estados Unidos el 21 de junio de 2022, impugnando la falta de alegación de falsedad, importancia relativa y dolo en la demanda, y planteando otros argumentos. En nuestra opinión, esta moción debería ser aceptada, entre otras cosas porque la teoría principal del gobierno sobre la falsedad no era que los diagnósticos fueran inexactos en sí mismos, sino que los códigos de diagnóstico eran falsos, supuestamente porque los procesos utilizados para generarlos no cumplían con los requisitos legales establecidos. Sin alegaciones que respalden que los diagnósticos eran realmente inexactos (o alegaciones de otras irregularidades), nuestra opinión es que una demanda en virtud de la FCA en este contexto debería ser desestimada. Sin embargo, la extralimitación del gobierno y la disposición judicial a considerar argumentos amplios sobre lo que es falso y material pueden dar lugar a un resultado diferente. La vista de la moción está prevista para el 13 de octubre de 2022.
Estados Unidos ex rel. Ross contra Indep. Health Corp.
En un caso similar a principios de 2021, el Gobierno intervino contra los demandados MAO en el Distrito Oeste de Nueva York. Estados Unidos ex rel. Ross contra Indep. Health Corp., n.º 12-cv-299S, 2021 WL 3492917, en *1 (W.D.N.Y. 9 de agosto de 2021). El Gobierno alegó que los acusados implementaron un programa de revisión retroactiva de historiales médicos para buscar y enviar códigos de diagnóstico adicionales a los CMS para el ajuste de riesgos. Demanda de intervención de los Estados Unidos en los párrafos 6-7, ECF n.º 142. Al parecer, en estas revisiones retroactivas de historiales, los demandados «ignoraron el [supuesto] requisito de que una afección para la que se envía un código de diagnóstico debe estar documentada como relevante para la atención, el tratamiento o la gestión del paciente durante una visita o consulta en la fecha del año del servicio, y no simplemente mencionada en registros de años anteriores, sugerida por un algoritmo informático o inferida en cualquier parte de un historial médico ambulatorio». Id. en ¶ 13. El Gobierno también alegó que los demandados implementaron un «proceso de adenda», mediante el cual «utilizaron formularios sugestivos y orientativos para incitar a los proveedores a firmar diagnósticos, a menudo sin ninguna base, que [los demandados] sugerían que el proveedor evaluara durante una consulta, pero que no documentaban adecuadamente en los registros médicos». Id. en ¶¶ 15-16. Supuestamente, estos dos procesos dieron lugar a la presentación de códigos de diagnóstico sin fundamento a los CMS, lo que aumentó los pagos capitados de los demandados. Id. en ¶¶ 17-19.
Los demandados presentaron una moción de desestimación el 16 de noviembre de 2021. ECF n.º 154. En contraposición, el Gobierno admitió que su «alegación principal es que los códigos de diagnóstico de los demandados no eran precisos, completos ni veraces, ya que no presentaron códigos conformes con "todas las normas nacionales pertinentes"». Oposición del Gobierno, página 10, ECF n.º 156. Se trata de una forma jurídica de decir que los códigos no eran necesariamente inexactos, lo que, en nuestra opinión, respalda la desestimación del caso. El Distrito Oeste de Nueva York no ha tomado una decisión sobre la moción de desestimación pendiente.
Análisis e implicaciones
La intervención del Gobierno en los casos Osinek y Ross puede tener implicaciones para las prácticas de codificación ampliamente utilizadas que afectan al ajuste de riesgos. Tal y como reconoció el tribunal en el caso Gray, los proveedores de atención sanitaria suelen realizar pruebas adicionales para determinar posibles diagnósticos en una fase temprana, con el fin de prestar un mejor servicio a los pacientes y a la salud pública y, en última instancia, ahorrar dinero a largo plazo. 2018 WL 2933674, en *7. Sin embargo, este proceso podría verse obstaculizado o frenado por la pendiente de los casos Kaiser o Ross , ya que podrían disuadir a los proveedores de atención médica de realizar pruebas adicionales o prestar servicios preventivos por temor a la exposición a la FCA.
Nuestra opinión es que los tribunales no deberían considerar que existe una reclamación falsa cuando las pruebas adicionales para el diagnóstico dan lugar a un aumento de los pagos por capitación, siempre y cuando los diagnósticos adicionales identificados sean correctos. Los tribunales han actuado en consonancia en el pasado. Por ejemplo, en el caso Rasmussen mencionado anteriormente, el denunciante había alegado que los demandados «identificaron a pacientes en su plan [MA] que podían tener afecciones médicas adicionales que podían diagnosticarse y codificarse, lo que aumentaba su puntuación de riesgo (y, a su vez, la tasa de capitación del año siguiente)» y que los demandados intentaron organizar un examen adicional por parte de los médicos de los pacientes para determinar si existían las afecciones médicas adicionales y si podían codificarse. 2020 WL 4381771, en *2. El tribunal señaló que, aunque los diagnósticos adicionales aumentaban la tasa de capitación de los pacientes, el denunciante no había alegado que hubiera diagnósticos falsos. Id. en *4-5. Por lo tanto, el plan MA tenía derecho a esos pagos de capitación aumentados. Id. en 5.
De manera similar, en Gray, el tribunal señaló que «existe el riesgo de que los planes presten servicios que afecten a los datos para aumentar el importe de su pago capitativo», pero que «sin una presentación falsa, esta práctica no constituye una infracción de la Ley de Reclamaciones Falsas». 2018 WL 2933674, en *7.
A pesar de las pérdidas sufridas en el pasado por los demandantes en los casos de la FCA relacionados con la MA, el escrutinio del gobierno en el contexto de la MA no está disminuyendo. Así lo demuestra la intervención del gobierno en los casos Osinek y Ross. Además, a principios de este año, el Departamento de Justicia anunció que había obtenido aproximadamente 5600 millones de dólares en recuperaciones de la FCA en el año fiscal federal 2021, y que las empresas sanitarias representaban la mayor parte de la segunda mayor recaudación de la historia del departamento. El Departamento de Justicia sigue investigando casos relacionados con la MA, lo que sugiere que el escrutinio regulatorio en esta área del derecho persistirá y aumentará. El Departamento de Justicia afirmó recientemente que esta área es una «prioridad importante para el departamento».
Por supuesto, los proveedores de atención médica deben trabajar con asesores legales especializados en normativa para garantizar que todas las reclamaciones sean adecuadas y correctas, independientemente del pagador. Sin embargo, el uso indebido de la FCA para hacer cumplir las reclamaciones supuestamente falsas presentadas a los planes de atención médica gestionada, cuando dichas reclamaciones no cumplen los umbrales de importancia relativa y/o falsedad, aumenta significativamente la exposición de los proveedores de atención médica, ya que la FCA conlleva una indemnización por daños y perjuicios triplicada, así como sanciones obligatorias por cada reclamación falsa. Estamos siguiendo de cerca la evolución de la jurisprudencia en este ámbito para ver cómo los tribunales concilian los elementos de materialidad y falsedad de la FCA con la aplicación excesiva de la ley.
Lindsey Zirkle, asociada de verano de Foley & Lardner, ha colaborado en este artículo.
