Servicios Covid-19 del Programa para Personas sin Seguro Médico de la HRSA: Una auditoría de la OIG descubre que la HRSA pagó reclamaciones que no cumplían con los requisitos federales.
El 13 de julio de 2023, la Oficina de Servicios de Auditoría de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó la tan esperada auditoría (A-02-21-01013) del Programa para Personas sin Seguro Médico (UIP) de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) (Auditoría). El UIP reembolsaba a los proveedores por la prestación de servicios de pruebas, tratamiento y vacunación contra la COVID-19 a personas sin seguro. Aunque el UIP finalizó debido a la insuficiencia de fondos en la primavera de 2022, el gobierno federal pagó una enorme suma por las reclamaciones del UIP durante y después del funcionamiento del programa: aproximadamente 24 500 millones de dólares, según el informe de auditoría.
La auditoría revisó si las reclamaciones reembolsadas a través del UIP cumplían con los requisitos federales, incluida la prohibición de facturar el saldo al paciente (lo que significa que se factura directamente al paciente los gastos no pagados por la aseguradora) y, como nos centramos aquí, el requisito de que solo se reembolsen las reclamaciones por servicios relacionados con la COVID-19 a personas sin seguro.
El informe de auditoría arroja luz sobre los procesos empleados por la HRSA y su contratista externo que gestiona el UIP para verificar la validez de las reclamaciones antes de su pago. El informe describe las deficiencias en los procedimientos de la HRSA y su contratista para verificar la situación del seguro de los pacientes y garantizar que las reclamaciones se refieran a artículos y servicios relacionados con la COVID-19. Teniendo en cuenta las recientes medidas coercitivas y las denuncias relacionadas con la supuesta presentación indebida de reclamaciones al UIP, el informe de auditoría es oportuno e informativo, ya que los proveedores se enfrentan a su posible responsabilidad por las reclamaciones presentadas al UIP.
En este artículo, el primero de una serie de dos partes sobre el UIP de la HRSA y los riesgos de cumplimiento, desglosamos las conclusiones de la auditoría y analizamos las implicaciones para los proveedores que presentaron reclamaciones al UIP. En la segunda parte de esta serie, que se publicará en breve, analizaremos las medidas de cumplimiento presentadas contra los proveedores que presuntamente presentaron reclamaciones falsas o fraudulentas al UIP y que fueron pagadas por este, y ofreceremos predicciones relacionadas con el posible futuro del cumplimiento en este ámbito.
Reclamaciones pagadas por la HRSA para pacientes que tenían seguro
La auditoría reveló que la HRSA realizó pagos a proveedores por servicios de pruebas y tratamientos prestados a pacientes que no carecían de seguro médico (y, por lo tanto, no eran elegibles para recibir pagos en virtud del UIP). Concretamente, de los 300 pacientes incluidos en la muestra, la HRSA reembolsó reclamaciones del UIP por pruebas o tratamientos prestados a 38 pacientes que tenían cobertura de seguro médico. (Las reclamaciones por servicios de vacunación no se incluyeron en la auditoría).
Para presentar reclamaciones a la UIP, los proveedores tenían que certificar que habían leído los términos y condiciones del programa y confirmar que los pacientes no tenían seguro médico. A título anecdótico, los autores conocen varios métodos empleados por los proveedores para verificar la situación del seguro de los pacientes, entre ellos solicitar información sobre el seguro o una declaración sobre la situación del seguro en la documentación entregada a los pacientes, y utilizar determinadas herramientas de terceros para verificar la situación del seguro mediante búsquedas en bases de datos externas. En la segunda parte de esta serie, analizaremos la posible responsabilidad de los proveedores por no verificar adecuadamente la situación del seguro de los pacientes antes de presentar las reclamaciones al UIP.
Tras inscribirse en el UIP, los proveedores enviaron a la HRSA las listas de pacientes que habían recibido servicios relacionados con la COVID-19. Una vez recibidas, el contratista externo de la HRSA verificó la situación del seguro médico utilizando bases de datos internas y externas.
A pesar de este esfuerzo, la OIG descubrió que los procedimientos utilizados para verificar el estado del seguro no eran eficaces, lo que significa que los pagos se emitieron incorrectamente a expensas del UIP. Concretamente, el contratista de la HRSA solo podía verificar el estado del seguro de los pacientes si los proveedores presentaban los números de la seguridad social de los pacientes. Sin embargo, los proveedores no estaban obligados a presentar los números de la seguridad social y, como resultado, en la gran mayoría de los casos en los que se pagó una reclamación al UIP, no había un número de la seguridad social asociado a la reclamación. La OIG descubrió que, en 2020, 2021 y 2022, respectivamente, el 82 % (22,6 millones de 27,7 millones de pacientes), el 91 % (106,9 millones de 117,8 millones de pacientes) y el 94 % (29,8 millones de 31,8 millones de pacientes) de los pacientes por los que se pagó una reclamación UIP no incluían un número de la seguridad social.
Como resultado, el contratista de la HRSA no verificó el estado del seguro en la gran mayoría de las reclamaciones y, según la OIG, se basó únicamente en la declaración del proveedor sobre la falta de seguro del paciente a la hora de decidir el pago de las reclamaciones en virtud del UIP. La OIG describe estos procedimientos de verificación del estado del seguro como «ineficaces». Además, la OIG descubrió que nueve pacientes de la muestra que se determinó que tenían seguro en realidad tenían un número de la seguridad social asociado a su reclamación, pero, a pesar de ello, el contratista de la HRSA determinó erróneamente que los pacientes no tenían seguro (y la reclamación fue pagada por el UIP). La OIG atribuye este fallo a la incapacidad de la HRSA (y de su contratista) para garantizar que los datos utilizados para verificar la situación del seguro de los pacientes fueran suficientemente fiables.
La HRSA realizó pagos por servicios no relacionados con la COVID-19.
La OIG descubrió que, en 22 de los 300 pacientes de la muestra, la HRSA realizó pagos por servicios que no se prestaron o que no estaban relacionados con la COVID-19. La OIG cita algunos ejemplos, entre ellos las reclamaciones presentadas por el coste del tratamiento de la fractura de tobillo de un paciente, en lugar de solo el coste de la prueba de COVID-19 a la que se sometió el paciente como procedimiento prequirúrgico.
La OIG afirma que se realizaron pagos indebidos en estas reclamaciones porque la HRSA no contaba con medidas eficaces para garantizar que los servicios estuvieran relacionados con la COVID-19, como revisiones previas al pago o auditorías posteriores al pago.
Implicaciones para los proveedores
Como veremos más adelante en la segunda parte de esta serie, tenemos constancia de casos presentados contra proveedores que supuestamente presentaron reclamaciones indebidas al UIP. El informe de auditoría prevé que se tomarán más medidas coercitivas. De hecho, la OIG recomienda que la HRSA identifique otros pagos indebidos del UIP, que la OIG estima en 783,6 millones de dólares. La HRSA ya ha puesto en marcha un proceso para evaluar si los proveedores han recibido los reembolsos adecuados en el marco del UIP, entre otras cosas mediante la revisión de los procedimientos de los proveedores en materia de identificación de la cobertura del seguro.
Los proveedores que participaron en el UIP deben prepararse para posibles auditorías de sus reclamaciones presentadas al UIP y estar atentos a las novedades en materia de cumplimiento normativo en este ámbito. Los proveedores que estén cerrando sus operaciones a medida que finaliza la PHE deben tener especial cuidado en conservar sus registros para futuras inspecciones.
Foley está aquí para ayudarle a abordar los impactos a corto y largo plazo tras los cambios normativos. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y cuestiones específicas del sector. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con los autores, su socio de Foley o nuestroGrupo de Práctica de Atención Médica.
