Episodio 28: Hablemos de cumplimiento: Se está aplicando el cumplimiento de Medicare Advantage
En este episodio, Jana Kolarik, socia del Grupo de Práctica de Salud de Foley, entrevista a Michael Tuteur, socio del Grupo de Práctica de Investigaciones de Defensa y Cumplimiento Gubernamental de Foley, y a Valerie Rock, directora de PYA, sobre las tendencias en materia de cumplimiento y aplicación de la ley en Medicare Advantage y por qué este es un tema candente en el sector de la salud.
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Tenga en cuenta que la transcripción de la entrevista que aparece a continuación no es literal. Hacemos todo lo posible por ofrecerle un resumen de lo que se trata durante el programa. ¡Gracias por su consideración y disfrute del programa!
Jana Kolarik
Muchas gracias, Angie. Hola a todos, soy Jana Kolarik. Soy socia del Grupo de Práctica de Atención Médica de Foley y entrevistaré a Valerie Rock, de PYA, y a Mike Tuteur, de Foley. Valerie y Mike, ¿pueden contarnos un poco sobre ustedes?
Valerie Rock
Gracias, Jana. Soy Valerie Rock. Soy directora de PYA. Superviso nuestros servicios de integridad de ingresos, que incluyen todo tipo de prácticas posagudas, hospitalarias y médicas, codificación y auditoría, y nos encargamos de todo tipo de apelaciones gubernamentales, así como de auditorías rutinarias. Le cedo la palabra a Mike.
Mike Tuteur
Hola a todos, soy Mike Tuteur. Soy socio de Foley and Lardner. Soy socio especializado en cumplimiento normativo, defensa e investigaciones gubernamentales, y me centro específicamente en la asistencia sanitaria y la Ley de Reclamaciones Falsas. He dedicado mucho tiempo a Medicare Advantage y otros programas gubernamentales en la medida en que están relacionados con las investigaciones de la Oficina del Inspector General (OIG), los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Justicia (DOJ).
Jana Kolarik
Genial. Muchas gracias, chicos. Es un placer contar con vosotros hoy aquí. Quiero poner al público al corriente y daros algunos datos sobre el estado actual de, francamente, lo que es Medicare Advantage (MA). Hablemos de lo que está sucediendo con el crecimiento de la población de Medicare; lo que ha sucedido con Medicare Advantage, ese tipo de cosas. Valerie, ¿podrías ponernos un poco en antecedentes?
Valerie Rock
Por supuesto, claro. Gracias, Jana. Creo que es bueno comprender un poco dónde nos encontramos ahora mismo desde el punto de vista demográfico, pero Medicare Advantage es el plan que se denomina Parte C del programa Medicare. Se diseñó para permitir que los pagadores comerciales del sector privado participaran y administraran las reclamaciones del programa Medicare. Se les permite hacer un poco más de lo que cubre Medicare, pero nada menos de lo que cubre Medicare. Hablaremos en un momento sobre cuál es el problema, pero cuando analizamos hacia dónde se dirige Medicare Advantage, tenemos que fijarnos en la población de los Estados Unidos. Si tenemos en cuenta que nuestra población actual es de unos 330 millones de personas en total, hay unos 58 millones de beneficiarios de Medicare. Eso supone alrededor del 18 % de la población total de Estados Unidos, y nuestros baby boomers, que ahora están entrando en este grupo de edad, lo habrán completado en 2030.
Tenemos alrededor de 73 millones de personas que son baby boomers y que entrarán plenamente en ese grupo en 2030. Los planes MA tienden a alcanzar, según el total de la población beneficiaria de Medicare, la marca del 50 %, pero se prevé que llegaremos a alrededor del 61 % en 2032. Si en este momento hay unos 28 millones de beneficiarios de Medicare que forman parte de los planes MA, en 2032 habrá unos 45 millones de beneficiarios de MA. Vamos a tener un efecto de casi duplicación en los próximos años. En un plazo de nueve años, tendremos el doble de beneficiarios de MA. No es algo insignificante con lo que nos estamos enfrentando. Por supuesto, Medicare se centra en el cumplimiento de estos planes MA y en cómo funcionan, y se asegura de que sus beneficiarios estén bien cubiertos. Así es como terminamos con nuestros problemas de cumplimiento y el enfoque, el punto caliente que es hoy en día, Jana.
Jana Kolarik
Tiene sentido. Creo que, en el pasado, Medicare Advantage, y llevo un tiempo ejerciendo, no era un tema prioritario para el gobierno [en cuanto a su aplicación]. Me refiero a que era realmente el Medicare tradicional. Tengo curiosidad por saber, y creo que Mike se ocupa de los planes y también tiene experiencia en ese ámbito, si ha habido alguna tendencia con respecto a la población en sí, Mike, en los últimos años, que se sume a lo que está sucediendo en el mercado o a las cosas con las que los planes tienen que lidiar y que pueden ser diferentes de lo que han sido en los últimos 10 años.
Mike Tuteur
Sin duda, Jana, y es interesante observar el creciente interés del gobierno por Medicare Advantage a medida que estas poblaciones y la demografía cambian. Retrocediendo un segundo, creo que una de las cosas importantes es que, para los pagadores, al menos para los pagadores comerciales, la idea de la Ley de Reclamaciones Falsas y las investigaciones gubernamentales sobre los pagos de dinero ya no son algo nuevo, porque los pagadores se han adentrado bastante en Medicare Advantage. El hecho de que el gobierno pague las primas de los planes Medicare Advantage es lo que atrae el escrutinio, la responsabilidad de la Ley de Reclamaciones Falsas y toda una nueva área de intervención y supervisión gubernamental. Creo que los planes han tenido muchas dificultades para adaptarse a ese régimen de cumplimiento, porque es muy diferente de lo que venían haciendo en el ámbito comercial, donde, si existía responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, por ejemplo, eran los proveedores los que presentaban reclamaciones al gobierno en el marco de Medicare y otros programas.
Aquí, en Medicare Advantage, lo que es tan diferente es que las reclamaciones de dinero realmente las hacen los pagadores. Reciben el dinero del gobierno y luego prestan los servicios médicos. En respuesta a su pregunta, lo que estamos viendo es un cambio real en la demografía de la población de Medicare Advantage. Al principio, la comercialización y la compra de planes de Medicare Advantage se inclinaban hacia las personas con mayor nivel educativo, que podían abrirse camino, ya fuera con la ayuda de corredores o por sí mismas, a través de la maraña que es el programa Medicare. Podían encontrar por sí mismas las diferencias en los planes de Medicare Advantage que realmente se ajustaban a sus necesidades particulares. La tendencia se inclinaba hacia las personas con mayor nivel educativo y, como resultado, y esto es solo un hecho, las personas con mayor nivel educativo suelen estar más sanas y, por lo tanto, la necesidad de servicios es algo menor, y a menudo necesitan menos apoyo interno, etc., simplemente porque cuentan con recursos fuera de los programas del plan.
Lo que está sucediendo ahora es que la población cubierta por Medicare, ese grupo, ciertamente está creciendo, pero las personas con ingresos más bajos y los trabajadores que están llegando a la edad de jubilación, esa población es la que está creciendo para los planes. Una vez más, solo una breve digresión: en el caso de los planes comerciales, la población comercial no es un área de crecimiento, ya que los seguros comerciales se están convirtiendo casi en un servicio público regulado; pero también, solo por las tendencias demográficas. No hay mucho margen para el crecimiento. Habrá que luchar por la cuota de mercado simplemente quitándosela a otra persona. En Medicare Advantage, realmente hay oportunidades de crecimiento. Los principales pagadores y muchos otros realmente aspiran a aumentar esa población. El reto que esto plantea es que las personas con menos ingresos y menos estudios suelen necesitar más ayuda para acceder a Medicare Advantage, aprovechar las ventajas que ofrece y comprender las consecuencias de acogerse a Medicare Advantage, lo que a menudo significa, a diferencia del Medicare tradicional, redes más reducidas y muchos más proveedores que no están en la red reducida del plan MA concreto.
Esto puede sorprender, impactar y angustiar a los pacientes. Los planes han tenido que prepararse y desarrollar servicios que les suponen un mayor coste y que implican una mayor participación diaria con los posibles participantes en el plan MA. Podemos hablar de esto un poco más adelante, pero una consecuencia que estamos observando es un aumento considerable de lo que en el sector se conoce como «rotación». Se trata de personas que se inscriben en un plan MA concreto y luego no les gusta o sienten que se les ha engañado en cuanto a las prestaciones que iban a recibir y se cambian a otro plan. Esto crea importantes problemas de cumplimiento para los planes y también problemas financieros de cara al futuro.
Jana Kolarik
Valerie, hablando de las diferencias que hay, ¿podrías explicarnos un poco cómo funciona el reembolso de Medicare Advantage en comparación con el Medicare tradicional?
Valerie Rock
Sí, por supuesto. El Medicare tradicional se paga por servicio prestado. Hemos seguido nuestros patrones habituales al facturar los códigos CPT (Current Procedural Technology) y HCPCS, y luego se nos paga en función de nuestros procedimientos. Prestamos un servicio y se nos paga por ese servicio. En cambio, Medicare Advantage lo paga realmente CMS. Así es como fluye el dinero: de CMS a los planes Medicare Advantage y luego a los proveedores. Cuando Medicare determina cómo pagar Medicare Advantage, se basa en una metodología de riesgo que tiene muchos constructos, pero que en realidad se basa en la complejidad de los diagnósticos de cada paciente. Cada paciente o miembro de ese plan tiene entonces una tarifa mensual por miembro que se basa en el constructo de diagnóstico del año anterior. Eso equivale a las Categorías Jerárquicas de Condiciones (HCC), que son un código jerárquico de condiciones que luego tiene una puntuación. Esa puntuación, junto con la información demográfica de ese paciente y la satisfacción del paciente con ese paciente y otros constructos para el cálculo, se utilizan para crear el pago mensual por miembro. El tema subyacente es entonces dónde tiende a estar el riesgo en estos diagnósticos y cómo los seleccionan los proveedores.
Jana Kolarik
Esto nos lleva directamente a algunos de los problemas comunes que hemos estado viendo más recientemente en relación con la aplicación de la ley y parece que realmente se ha prestado especial atención al tema del ajuste de riesgos. Lo que influye en el dinero, ¿verdad?, los dólares que se gastan en los programas federales. Mike, ¿puedes darnos un poco de información sobre el enfoque de la aplicación de la ley por parte del gobierno en relación con el ajuste de riesgos? ¿Puedes darnos un poco de información al respecto?
Mike Tuteur
Claro. Es un tema muy complicado, pero intentaré explicarlo al máximo nivel. El hecho es, y repito, que estoy simplificando mucho, pero si un paciente se acoge a Medicare Advantage, el plan recibe una determinada cantidad de dinero del gobierno por ese paciente, como si fuera un paciente más, y eso se añade al pago de la prima que el gobierno realiza cada mes a ese plan en particular. Como ha indicado Valerie, lo que Medicare Advantage intenta hacer al tratar los problemas de los pacientes más enfermos y de mayor riesgo es permitir la puntuación de ese paciente a través de los diagnósticos del médico sobre cuáles son las condiciones de ese paciente y qué tipo de tratamientos va a tener que recibir. Esa cifra estándar, esa cantidad estándar, se ajusta mediante un factor que tiene en cuenta el mayor riesgo de un paciente concreto. El reto es que el plan analiza a un paciente concreto en un momento determinado.
Por supuesto, en el momento en que se unen al plan, no tienen ninguna puntuación de riesgo. Como he dicho, el plan obtiene una prima estándar. Por lo tanto, al plan le interesa mucho que el paciente acuda a la consulta del médico para que le realicen una evaluación de riesgos para la salud (que ahora está siendo objeto de escrutinio por parte de la OIG) y que se calcule la puntuación de riesgo de la persona para luego utilizarla para recibir más dinero. La diferencia es significativa. Un paciente con una puntuación de riesgo completa a menudo puede generar hasta tres veces más dinero en primas que un paciente estándar. Claramente, esa es una distinción bastante importante para el plan. Ahora bien, una cuestión que ha surgido y que está siendo litigada por el gobierno contra un montón de planes es qué sucede si la puntuación de riesgo que se hizo cuando el paciente acudió al médico ese día resulta que ese paciente tenía en realidad afecciones más graves o, por el contrario, menos graves.
¿Es posible realizar una revisión retrospectiva de la historia clínica para obtener una imagen más precisa del paciente basándose en las afecciones que realmente resultaron ser las causantes? Por poner un ejemplo: un paciente acude con dolor torácico. Al principio se piensa que se trata solo de un problema abdominal, pero no, resulta ser una afección cardíaca mucho más grave. La codificación que se realizó cuando el paciente llegó a urgencias correspondía a la afección menos grave, pero resulta que en realidad tenía una afección más grave. ¿Es permisible cambiar el código? Se trata de una cuestión importante, una vez más, con toda una serie de planes y el Departamento de Justicia: ¿es permisible volver a revisar esos historiales, examinar lo que mostraban los registros médicos y luego revisar la puntuación de riesgo basándose en las afecciones reales? Si se permite hacerlo, aumentar las puntuaciones porque resulta que el paciente estaba más enfermo de lo que se pensaba inicialmente, ¿es también necesario, como dice ahora el Gobierno, que el plan también codifique las afecciones menos graves?
La persona acudió a urgencias, se pensó que el paciente tenía un infarto de miocardio o un derrame cerebral, pero se descartó y resultó ser algo menos grave. ¿Corresponde a los planes reducir el ajuste por riesgo?
Esos casos están pendientes en este momento en varios tribunales de distrito y tribunales de circuito de todo el país, y va a suponer una gran diferencia financiera para los planes, en la medida en que se permita esta revisión retrospectiva de las historias clínicas. Si se permite, ¿debe aplicarse en ambos sentidos y en qué medida? ¿En qué se diferencia, según los planes, del Medicare tradicional, en el que el proceso de auditoría no requiere tanto el aumento como la disminución, al contrario que en Medicare Advantage?
El ajuste de riesgos es una cuestión clave en el mundo de Medicare Advantage, y prevemos que estos casos llegarán a los tribunales de circuito y, francamente, hay muchas posibilidades, dada la cantidad de dinero que está en juego, de que en algún momento el Tribunal Supremo revise cómo se realiza el ajuste de riesgos de forma adecuada.
Jana Kolarik
Valerie, sé que solo escuchando lo que dice Mike, y ya hemos hablado un poco sobre esto antes, pero parece que el problema del pago en relación con el ajuste del riesgo choca con la forma en que se ha realizado la codificación históricamente. Se diagnostica a un paciente de una manera determinada basándose en la visita, y eso puede ocurrir incluso en el contexto hospitalario, el diagnóstico inicial de ese paciente sigue a ese paciente, aunque se puedan descubrir cosas más graves durante la estancia hospitalaria del paciente, etc. ¿Cómo chocan algunas de esas normas de facturación con esto? Quiero decir, parece ser un problema. ¿Es esto un problema?
Valerie Rock
Bueno, lo que solemos observar es que los médicos no son muy buenos a la hora de registrar estos diagnósticos debido a la dificultad que entraña hacerlo y a los diagnósticos subyacentes, ya que no están seguros de cuándo codificarlos o no los registran. Parte del problema radica simplemente en la tasa y la calidad de registro a través de los sistemas, ya que los sistemas de historias clínicas electrónicas (EHR) a veces dificultan la selección del código. Se utiliza un sistema para buscar, como se hace con un motor de búsqueda, se tiene un código que se está buscando, pero es posible que no se obtenga exactamente el código correcto que se está buscando, por lo que se puede perder la especificidad necesaria para registrar el HCC, ya que se pueden tener códigos no especificados que no registran un HCC y códigos especificados que sí lo registran. Puede tener un cáncer en estadio cuatro frente a un tipo de cáncer no especificado, y eso determinaría si se ha detectado un HCC o no.
Si tenemos problemas para registrar los diagnósticos, es lógico que los pagadores, que tienen que presentar estos diagnósticos, su tramo, al gobierno, los examinen y digan: «Bueno, tal vez hayamos codificado por debajo». Hay cosas que hemos visto en los datos en las que un paciente se somete a una amputación en un año y no en el siguiente. Es evidente que la amputación sigue ahí, pero no hemos registrado el diagnóstico. Creo que parte de eso es decir: «Bueno, tenemos una codificación insuficiente, así que tenemos que registrarla», pero, como dice Mike, ¿necesitamos un equilibrio en eso? ¿Estamos demostrando que intentamos registrar la precisión de la población de pacientes en lugar de especificar solo un área o solo un área de riesgo que va a ser beneficiosa para el plan, lo que puede sesgar los pagos al alza más allá del equilibrio si lo tuvieras todo bien?
Mike Tuteur
Jana y Valerie, creo que una de las cosas que quizá deberíamos recordar a la audiencia es que el sistema tradicional de Medicare se conoce a menudo como un sistema de «pagar y perseguir», y los pagos se realizan después del diagnóstico y el tratamiento. El sistema se creó, y las determinaciones de cobertura y todas estas cosas se crearon con la vista puesta en un sistema en el que los pagos se realizan después de la prestación del servicio y, si se revisan, se auditan más tarde. Entonces, si resulta que la codificación y la facturación eran incorrectas, hay algún tipo de recuperación o sobrepago. Todo es una revisión retrospectiva. Pero Medicare Advantage se hace de forma prospectiva. Podemos hablar un poco sobre las autorizaciones previas y la atención gestionada, pero la idea es que se trata de atención gestionada y que se piensa en el paciente antes del servicio porque se le puntúa y se obtiene una prima basada en sus condiciones.
Una de las cosas que considero fundamental o un punto de inflexión fundamental en todo esto es que gran parte del sistema Medicare, incluidas las determinaciones de cobertura y otras cuestiones, se basa en el sistema Medicare tradicional, y luego se aplica sin pensarlo mucho al sistema Medicare Advantage, que, como indicó Valerie al comienzo de este podcast, será el sistema dominante en cuestión de pocos años. Muchas de las peculiaridades y, por así decirlo, los errores que vemos en el mundo del cumplimiento normativo y las investigaciones surgen, en cierta medida, debido a la aplicación de los conceptos tradicionales de Medicare a este sistema de atención médica gestionada. Esto no siempre funciona bien, pero el Gobierno sigue adelante con determinación, como si las mismas estructuras pudieran aplicarse fácilmente a un sistema que es realmente diametralmente opuesto al otro.
Jana Kolarik
Excelente, excelente punto. Profundizando un poco más en los códigos de diagnóstico y en cómo son el foco y las preocupaciones del gobierno. Si tienes diagnósticos que están listados, correctos, primarios, secundarios, etcétera, pero no hay tratamiento para esos diagnósticos o si lo hay, sé que la HRA (Administración de Recursos de Salud) enviará los planes para tratar de recopilar más información sobre lo que realmente está sucediendo con estos pacientes y cuáles pueden ser sus condiciones de salud. Es posible que [los planes] tengan más información de la que se obtiene desde el punto de vista de las reclamaciones o de la atención médica. ¿Qué ocurre entonces? ¿Se considera eso, desde su punto de vista, algo sospechoso? ¿Es algo normal porque la información que recopilan los planes, en cierto modo, puede ser más detallada? ¿Qué opina al respecto?
Valerie Rock
Creo que mencionaste las evaluaciones de riesgos para la salud y, a medida que se realizan las HRA, estas crean los pilares de la estructura sobre la que se basará el tratamiento de ese paciente. En relación con lo que ha dicho Mike, si lo pensamos de otra manera, ¿cómo debemos tratar a este paciente? Aquí están todos los diagnósticos que pueden ser relevantes para este paciente, pero si no hay tratamiento después de eso, si no hay interacción con esos diagnósticos después de eso, si ni siquiera se recogen en ninguna otra reclamación, entonces cabe preguntarse si realmente se gestionaron. Si no se gestionaron, entonces no se van a recoger o no se deberían haber recogido, si eso tiene sentido desde la perspectiva de HCC. Ahí es donde pueden producirse esos ajustes en la parte final y lo que buscan los auditores es si hay documentación en el resto del expediente que demuestre que sí, que se trata de un problema crónico que se está tratando y que sí, que se trata de un problema agudo que surgió durante el año.
Creo que si logramos que los pagadores demuestren ese tipo de gestión de los diagnósticos, que coordinen esa gestión con los proveedores, asegurándose de que todo el mundo gestione esos diagnósticos, entonces estaremos realmente adelantándonos a los problemas y asegurándonos de que todo esté coordinado y de que el paciente reciba la atención adecuada. Creo que esa es la intención, pero nos perdemos en los detalles de lo que estamos captando.
Mike Tuteur
Creo que hay dos puntos que me gustaría señalar y que van en ambas direcciones. Uno es que, desde la perspectiva de los planes, y especialmente volviendo a los datos demográficos de los que hablaba antes, los pacientes tienen un nivel educativo más bajo, menos recursos económicos y no pueden tomarse tiempo libre. Lo que ven es al paciente que se acoge a Medicare Advantage y que tiene, por poner un ejemplo, EPOC, insuficiencia cardíaca, un montón de enfermedades, diabetes, todo lo cual debería registrarse tan pronto como se presenta e incluirse en la puntuación de riesgo, ya que ese paciente es de alto riesgo. Lo que ocurre con frecuencia es que el paciente se acoge a MA, pero no tiene tiempo, contactos o medios para acudir al médico de inmediato o para que le hagan la evaluación de riesgos para la salud (HRA).
Tienen que trabajar para ganarse la vida y todo eso. Lo primero que les ocurre es que, a los nueve meses del primer año, ese paciente sufre un colapso con todas las secuelas relacionadas con la salud derivadas de las afecciones que acabo de describir y acaba en urgencias y luego en cuidados intensivos, por lo que, obviamente, el pagador debe pagar. El pagador lo ve y dice: «Un momento, nunca tuve la oportunidad de ajustar el riesgo de este paciente. El paciente debería haber sido ajustado al riesgo. El paciente tiene todo tipo de riesgos, pero lo que realmente ha pasado es que he recibido un pago de prima estándar relativamente pequeño por el paciente, y si hubiera sabido de estos riesgos, podríamos haber intentado manejar a este paciente y evitado la catástrofe, pero esa fue la primera vez que finalmente nos enteramos de lo que tenía este paciente». Ese es un problema que los pagadores ven con claridad, especialmente dado el nivel de rotación, porque si el paciente es nuevo cada año, lo mismo puede suceder cada año con un plan diferente.
Están muy preocupados por esto y quieren poder atender a ese paciente, pero no siempre es posible, y cada vez es más difícil, de nuevo, con una población de pacientes más amplia y menos educada. No es culpa de los pacientes. Están tratando de llegar a fin de mes, por lo que no van al médico para hacerse un examen físico, no tienen tiempo para eso. Ese es el problema por un lado. Por otro lado, y aquí es donde parece haber una desconexión, la OIG está segura de que todo el proceso de HRA es casi un fraude. De hecho, este año, en el último mes de julio, han publicado un informe en el que afirman que la HRA exagera los riesgos de los pacientes. Para ello, analizaron los datos a posteriori para comprobar si esos pacientes finalmente presentaban las afecciones indicadas en la HRA.
Aquí tenemos a los pagadores diciendo que solo están tratando de identificar los riesgos para poder (a) gestionarlos y (b) cobrar adecuadamente por el tipo de afecciones y eventos que pueden ocurrirle a este paciente enfermo. Mientras tanto, la OIG dice que eso es una tontería; lo que realmente están haciendo en la HRA es tratar de obtener una base para ajustar el riesgo al alza solo para ganar más dinero, y que cuando auditamos a estos pacientes, en realidad no parecen tener esas condiciones. El término medio entre esas posiciones, que nadie quiere reconocer realmente, es que si los pacientes no se dejan tratar por buenas razones, pero no reciben tratamiento, sí, las afecciones no se manifestarán hasta que se produzca una catástrofe, pero eso significará que, si se les hiciera una HRA, también es posible que esas afecciones no se traten durante un periodo prolongado de tiempo porque el paciente no está dispuesto o no puede, o porque no hay suficientes proveedores que puedan proporcionar el tratamiento y codificarlo adecuadamente e identificar los riesgos. Este es solo uno de los muchos enfrentamientos entre el gobierno y los pagadores que realmente hay que resolver.
Jana Kolarik
¿Cuál es la solución? Me refiero a si se trata de una divulgación de los planes a los proveedores para garantizar que comprendan todo lo que se ha señalado en la HRA. Estoy tratando de averiguarlo, pero parece que hay algunas barreras que impiden una transparencia real y que los pacientes reciban realmente la atención que necesitan y, francamente, los pagos que necesitan para su enfermedad crónica. ¿Qué opinan ustedes?
Valerie Rock
Sí, creo que si lo piensas como si tuvieras tu pagador de atención médica gestionada y luego tu médico de cabecera, y se supone que ellos son en cierto modo el centro de toda esa atención. Entonces, si el médico de cabecera, si el plan va a realizar una evaluación de riesgos para la salud (HRA), le notifican a ese médico de cabecera todo lo que está sucediendo. Ese médico de atención primaria debe gestionar todos esos diagnósticos y asegurarse de que se tratan, incluso si se derivan a otros especialistas. Si se utiliza el modelo de salud de la población dentro de este modelo de pagador, creo que podemos coordinar la atención y hacer todo lo que se supone que debemos hacer. Creo que esa es la intención incluso en lo que respecta a la tarifa por servicio y donde se ve que ahora se paga la gestión de la atención crónica y la gestión de la atención principal, eso es solo un precursor de este modelo que tiene por objeto que estos médicos de atención primaria gestionen realmente estos diagnósticos y realmente impulsen a estos pacientes y realmente los capturen, los incorporen, incluso salgan a buscarlos.
Hay conceptos que se incluyen en la nueva norma definitiva sobre equidad sanitaria y salud conductual, entre otros, que realmente dicen: salgamos de los límites de limitarse a que el paciente acuda a la consulta. Asegurémonos de ir a ellos y ofrecerles la forma más fácil de acceder a la atención, y eso puede requerir servicios y medios adicionales para poder hacerlo.
Mike Tuteur
Sí, y creo que, en realidad, lo que estoy viendo es que los planes se ven obligados, en el competitivo mundo en el que viven, a gastar importantes sumas de dinero para ayudar a las personas a superar el proceso de inscripción en el plan; o bien, los planes tienen que contratar a proveedores de servicios para llegar a los pacientes y asegurarse de que aprovechan las prestaciones del plan que tienen, de que entienden las prestaciones del plan que tienen. Más acompañamiento, más gestión, como indica Valerie, para intentar que las personas estén más sanas. Ese es, en última instancia, el objetivo. Hay mucho escepticismo al respecto en la comunidad, pero a los pagadores les interesa realmente tener pacientes satisfechos. La razón, como ya hemos comentado, es que, desde el punto de vista económico, lo mejor que puede hacer un plan MA es conseguir que alguien se inscriba, ajustar el riesgo y que nunca abandone el plan hasta que fallezca, con suerte, 10, 15 o 20 años después.
Se trata de un modelo en el que, si se prestan servicios adicionales de esta manera y se mantiene la satisfacción del paciente, las primas siguen fluyendo y, por supuesto, ya no es necesario realizar el trabajo transitorio que se requiere cuando llega un nuevo paciente. Mantener la continuidad de los pacientes supone una ventaja real para los planes. Por lo tanto, lo que vemos es que se prestan muchos más servicios a nivel de los planes, a nivel de los pagadores, para intentar garantizar que sus participantes estén satisfechos y se queden. Creo que eso es algo positivo. Es decir, ese es el modelo. Es bueno para los afiliados, es bueno para el plan, es bueno para los corredores, es bueno para todos y también es bueno para los proveedores, porque tienen consistencia con los pagadores y con los pacientes, que no tienen que saltar de una red a otra.
Jana Kolarik
Lidiar con algunos de los incómodos vínculos entre los conceptos tradicionales de Medicare y Medicare Advantage. En el pasado, y probablemente, no sé, hace cinco años, cuando se trataba de cuestiones normativas o de facturación para los planes MA, no era habitual recurrir a las directrices tradicionales de Medicare. Hemos mencionado las determinaciones de cobertura nacional (NCD) o las determinaciones de cobertura local (LCD) cuando se trataba de Medicare Advantage porque, al menos hace un tiempo, se trataba simplemente como un programa de pago diferente con una cobertura diferente realmente aplicable. Según tengo entendido, eso ha cambiado. Mike, porque sé que te has interesado un poco por este tema, y Valerie, también me gustaría conocer tu opinión al respecto, ¿cómo ha cambiado recientemente el enfoque en el ámbito de Medicare Advantage sobre las NCD y LCD de Medicare como orientación para los planes MA?
Mike Tuteur
Sí, ha cambiado drásticamente este año porque la norma definitiva va a establecer que es un requisito absoluto que se cumplan las NCD y las LCD, concretamente las LCD, que en el pasado no tenían el mismo peso que las NCD. La capacidad de un plan para intentar gestionar la atención, por ejemplo, mediante terapias escalonadas que primero probarían una cosa y luego otra más cara, si eso no se especificaba en la NCD o la LCD, ahora, según la norma definitiva, ese tratamiento, el tratamiento final, el más caro, si es un servicio cubierto, el plan ya no tiene la capacidad de denegarlo. Creo que donde realmente se pone a prueba —es el mismo problema en toda la atención gestionada, pero va a ser un problema mayor dado el tamaño de Medicare Advantage— es que la atención gestionada es, por definición, gestionada, incluso a través de la gestión de la utilización, que se espera que al menos se base en la evidencia y que se haga un esfuerzo por ver si la utilización concreta de un servicio caro es la adecuada.
Por supuesto, la gestión de la utilización es lo que, en algunos aspectos, los pacientes odian más. Hay muchos ejemplos en los que se recomienda a un paciente que reciba un tratamiento por parte de un médico concreto, pero luego el plan, el plan anónimo, dice: «Lo sentimos, ese servicio no está cubierto». O «Primero tiene que hacer esto otro». Y luego el plan deniega la autorización previa para esa reclamación. Sé que eso nos ha pasado a todos, y es muy, muy frustrante cuando ocurre. Al mismo tiempo, los planes de atención gestionada dirían: «Pero eso es lo que nos pedisteis que hiciéramos en la Parte C de Medicare, se supone que no solo debemos pagar y perseguir, se supone que debemos gestionar la atención y trabajar con profesionales para conseguir la mejor atención al precio adecuado para los pacientes». La OIG ha adoptado claramente una postura este año, de nuevo, en la norma definitiva, en el sentido de que las autorizaciones previas se consideran un obstáculo para la atención o, en su opinión, se han considerado un obstáculo para la atención, ya que los pacientes no están recibiendo la atención que deberían recibir en virtud de las NCD y las LCD.
Como resultado, la OIG ha recomendado encarecidamente que las autorizaciones previas, todo ese régimen, sean revisadas por los CMS y que se refuerce su supervisión. Creo que se trata de una cuestión de cumplimiento real para algunos de nuestros clientes y algunos de nuestros oyentes en cuanto a cómo supervisar eso. Hablando desde mi experiencia en los casos que he tenido, las NCD y las LCD, especialmente las LCD, están redactadas para tener sentido en el mundo de los pagos posteriores al servicio, y a menudo no están redactadas de manera que el plan pueda decidir en primera instancia si ese tratamiento debe o no debe administrarse. Simplemente, el lenguaje no está ahí, no son directrices basadas en la forma en que esperaríamos que funcionaran las directrices basadas en la evidencia. Una vez más, tenemos un enfrentamiento entre los planes y el gobierno en algunos aspectos debido a la inconmensurabilidad entre lo que se utiliza en el Medicare tradicional y lo que se aplica a este sistema de atención gestionada.
Jana Kolarik
Valerie, ¿hay alguna otra opinión sobre por qué el gobierno ha adoptado esta medida a partir de una autorización previa y ha considerado realmente las NCD y las LCD como un umbral de atención?
Valerie Rock
Creo que es más fácil seguir esas directrices, aunque no lo abarcan todo. Creo que eso hay que tenerlo en cuenta. Las NCD y las LCD no abordan todos los códigos ni todos los servicios, pero en los casos en que lo hacen, suelen ir por detrás de la tecnología. No son punteras. Se tarda un tiempo en crearlos y acordarlos. Tienen que pasar por un periodo de comentarios, los LCD sí, por lo que tienden a tener un retraso, en otras palabras. Puede haber problemas de cumplimiento porque la gente está a la vanguardia de la tecnología y está haciendo algo diferente a lo que establece el LCD, por lo que hay un problema ahí. Sin embargo, en el caso de los pagadores comerciales, no hemos utilizado generalmente estos LCD. Hemos dicho: «Bueno, esto podría ser una base», y a menudo hacen referencia a la literatura clínica que respaldaría la razón por la que dan cierto tipo de estándar de atención, por así decirlo, que normalmente tenemos que seguir para que se considere médicamente necesario.
Los analizaremos, pero es posible que digamos: «Bueno, ahora esto se hace de manera diferente, por lo que tal vez un pagador lo vea de otra manera». Verá tendencias en los pagadores privados a empezar a permitir cosas más rápidamente que Medicare. Si Medicare va a ser el motor incluso de los estatutos comerciales dentro del plan Medicare Advantage, es probable que se extienda también a nuestros planes comerciales, porque querrán que haya continuidad. Al mismo tiempo, puede causar problemas. Si al final solo tenemos un 40 % de nuestros pacientes de Medicare que pertenecen a una población realmente diferente de la población de Medicare Advantage, ¿esas LCD y NCD realmente tendrán un impacto en esta otra población? ¿Tendrán el mismo significado? La razón por la que tenemos determinaciones de cobertura local se basa en las necesidades regionales. No se puede aplicar eso a una norma nacional.
Será interesante ver cómo evoluciona y cambia esta situación, y es posible que incluso tengan que crear un tercer organismo que se encargue de la determinación clínica de estos casos, porque si se tiene una mayoría entre los pagadores comerciales, la pregunta es: ¿se están satisfaciendo realmente las necesidades de los pacientes que están acogidos al plan Medicare Advantage?
Mike Tuteur
CMS diría que están intentando hacerlo. Existe este esfuerzo por decir que, si no hay directrices, si no hay NCD o LCD, entonces los planes pueden considerar este punto mayoritario que tú planteas, Valerie, que existe una directriz que está bien aceptada y a la que pueden recurrir en su lugar. En cierto sentido, se espera que así sea, porque las determinaciones de cobertura nacional, por la forma en que se crean, van bastante por detrás de la tecnología y los últimos avances. Al fin y al cabo, son normas de notificación y comentario. Básicamente, eso es lo que son, y lleva mucho tiempo completarlas. Creo que lo hemos visto recientemente, y no estoy seguro de que sea el mejor modelo, pero con los medicamentos para el Alzheimer, que la FDA aprobó de una manera un tanto extraña, pero dijo que se podían utilizar y que el coste para los planes iba a ser una cantidad enorme de dinero, pero existe esta aprobación de la FDA, ¿qué significa eso?
Algunas personas dijeron: «Bueno, realmente deberíamos publicar una NCD para abordar los criterios adecuados para este medicamento», pero mientras tanto, los planes decían que el medicamento era tan caro que si se lo dábamos a todos los pacientes con Alzheimer en fase inicial, básicamente el tesoro público desaparecería. Esto demostró que el sistema realmente no tiene válvulas de seguridad. Quiero decir, lo que terminó sucediendo es que los planes finalmente decidieron que no iban a pagarlo. Medicare tomó una posición al respecto, pero no a través de una NCD. Probablemente acabó en el lugar adecuado, pero fue un desastre, y sugiere que deberíamos encontrar una forma mejor de hacerlo.
Jana Kolarik
Pregunto si aplicar y ahora superponer conceptos muy tradicionales basados en Medicare, muy basados en el pago por servicio, a lo que se pretendía que fuera un programa diferente, no es en cierto modo hacer que se parezca mucho, y que se vea lastrado por, algunos de los procesos que, francamente, creo que se pretendía que no existieran, para que Medicare Advantage fuera más ágil y pudiera ser más innovador en lo que cubre y en lo que atiende. ¿Qué opinan ustedes al respecto? Quiero decir, ¿es eso un poco lo que está sucediendo ahora?
Valerie Rock
Bueno, una cosa que diría es que cuando se analiza un caso en el que se cuestiona a un proveedor por algo relacionado con una LCD, a menudo se revoca a nivel del juez de derecho administrativo porque no tiene ningún peso, ya que la prerrogativa del médico es atender a ese paciente, y si se puede demostrar la razón por la que existe la necesidad médica de hacer algo, entonces ese servicio debe pagarse. Creo que será interesante ver cuánto peso tienen estos LCD en el lado de Medicare Advantage, porque no deberían tener más peso que en el lado de la tarifa por servicio.
Jana Kolarik
¿Qué deberían hacer realmente los planes y, francamente, los proveedores? ¿Deben los proveedores asumir todo esto, deben formarse? ¿Necesitan contar con un experto interno que les forme no solo en la codificación adecuada de los diagnósticos y en lo que hay que hacer al respecto, o con un experto en codificación que esté al margen para revisar todo su trabajo basándose en lo que hemos hablado con respecto al tema del ajuste de riesgos? Pero también ahora, para formarlos o asegurarse de que entienden cuáles son las expectativas relacionadas con las LCD y qué es lo que finalmente se va a cubrir. Quiero decir, fundamentalmente, eso no es algo que, en mi opinión, nadie quisiera que preocupara a los proveedores, sino que, como has dicho tú, Valerie, hace un segundo, deberían centrarse en la atención al paciente y en lo que, al final, es médicamente necesario o lo que tiene sentido para ese paciente. Mi pregunta es realmente: ¿qué van a hacer los proveedores y los planes con las nuevas solicitudes?
Valerie Rock
Sí, desde el punto de vista del proveedor, yo diría que hay que enseñarles cómo registrar esos diagnósticos, cómo documentarlos y qué se espera de ellos. El problema es que ya están frustrados con las directrices E/M y todos los cambios que se han producido, y con tener que utilizar un EHR, y además tienen falta de personal, no tienen suficientes enfermeras y están tan ocupados que no tienen tiempo. Ayer, en una formación, escuchamos: «No tengo tiempo para utilizar el diagnóstico más específico». Es un reto generalizado conseguir que los médicos hagan esto. Si se cuenta con una enfermera, como una auditora clínica, que recopila los diagnósticos basándose en la documentación y ayuda al médico a comprender lo que hay que documentar para recopilarlos, siempre que el médico documente esos diagnósticos y luego un codificador los recopile en el backend, no hay problema, pero no queremos que la gente introduzca diagnósticos que no están realmente documentados y los recopile de esa manera. Eso conduce a un reto a lo largo del proceso, ya que tiende a ir en la dirección equivocada a medida que se aplica.
Mike Tuteur
Sí, supongo, no quiero ser pesimista, pero creo que uno de los verdaderos retos a los que tendremos que enfrentarnos en algún momento es que, desde el punto de vista del plan, aunque Medicare Advantage es una oportunidad de crecimiento, y por eso están muy interesados en ofrecer más prestaciones, como cobertura dental y oftalmológica, tarjetas para la compra y todo tipo de cosas para intentar aumentar el número de pacientes que tienen, se sienten muy presionados en cuanto a todos los requisitos y el importe de las primas, y el ejemplo que puse del paciente que se desmaya en la sala de urgencias. Sienten que tienen un margen muy, muy ajustado. Mientras tanto, el gobierno parece tener la opinión de que, en realidad, los pagadores están ganando mucho dinero con Medicare Advantage y que hay mucho dinero circulando porque los planes de Medicare Advantage están haciendo un uso indebido de la gestión de pacientes, como con las autorizaciones previas, el ajuste de riesgos, las puntuaciones al alza, etc., para aumentar la cantidad de dinero que van a obtener del gobierno, y que realmente es necesario un régimen mucho más estricto.
No estoy muy seguro de dónde va a chocar este objeto inamovible con esta fuerza irresistible, pero mientras sigan existiendo estos dos puntos de vista, habrá problemas. Basta con echar un vistazo a los informes de la OIG publicados este mismo año. Sin duda, creen que tienen razón en lo que respecta a los beneficios excesivos. Creo que vamos a tener problemas y que el cumplimiento normativo va a ser clave, y que los responsables de cumplimiento normativo van a tener mucho trabajo, porque el Gobierno va a buscar ese dinero extra que cree que hay, y los planes van a decir: «Hemos hecho todo según las normas y, tal y como están las cosas, estamos luchando por sacar algún beneficio de esto».
Creo que es fundamental contar con programas de cumplimiento bien gestionados en los que se identifiquen, prioricen y aborden los riesgos desde la perspectiva de la Ley de Reclamaciones Falsas. Es realmente el elefante en la habitación. Se está gastando mucho dinero público, y los denunciantes están ahí fuera, etc. La respuesta a eso es priorizar los riesgos y abordarlos de una manera que demuestre que, al menos de buena fe, el plan cree que esta es una forma adecuada y coherente con la normativa. Creo que es absolutamente esencial que haya buenas relaciones entre los departamentos de cumplimiento normativo, jurídico y comercial, lo que incluye mucha comunicación entre los tres.
Jana Kolarik
Sí, y eso nos lleva muy bien a una reflexión final sobre cómo Foley y PYA pueden ayudar a los planes y proveedores a aportar parte de esa experiencia basada en la base de conocimientos que creo que tenemos y que PYA también tiene, algunas de las experiencias con las que Mike, tú y Valerie os encontráis con frecuencia ahora. Cuéntanos cómo lo ves, y Mike, tú lo has mencionado, pero ¿cómo pueden Foley y PYA ser útiles o ayudar en eso?
Valerie Rock
Desde la perspectiva de PYA, podemos proporcionar formación a los proveedores directamente sobre la codificación y documentación ICD-10. Podemos ayudar en las auditorías RADV, como una auditoría simulada para una auditoría RADV dirigida específicamente a los pagadores. A veces, los planes pequeños acuden a nosotros en busca de una auditoría simulada RADV para ver cómo están. También podemos ayudar desde una perspectiva operativa y de cumplimiento para asegurarnos de que el modelo ayuda a capturar todos esos diagnósticos y las medidas de riesgo y calidad, etc.
Mike Tuteur
Sí, y una de las cosas que nos encanta hacer es asociarnos con organizaciones como PYA. Creo que la auditoría simulada RADV es una idea fantástica y hemos trabajado con ustedes y con otros para llevarla a cabo, quizá bajo privilegio, es decir, dirigida por la oficina del consejero general para ver qué pasaría si nos sometieran a una auditoría. A continuación, se lleva a cabo con la colaboración del bufete de abogados y en coordinación con la oficina del asesor jurídico. De esta manera, podemos tener una reunión interna sincera sobre dónde encontramos que surgen los riesgos. Es evidente que tenemos bastante experiencia con varios pagadores en las cuestiones de actualidad, y creo que somos bastante conscientes de la forma en que la OIG y el DOJ ven estas cuestiones.
Evidentemente, una de las cosas que intentamos hacer cuando se presenta un caso en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas es hacer todo lo posible para convencer al gobierno de que no se trata de un caso en el que deba intervenir. Aunque nadie quiere tener que lidiar con los denunciantes, es mucho más fácil tratar con los abogados de los denunciantes en un litigio civil normal que cuando se tiene una investigación gubernamental en toda regla y citaciones del gran jurado y citaciones de la OIG, etc. Hemos trabajado muy duro con nuestros clientes para tratar de abordar esos importantes puntos de datos.
De cara al futuro, creo que la combinación de contar con un bufete de abogados con experiencia que trabaje con una consultora con amplia trayectoria, en coordinación con la oficina del asesor jurídico y el departamento de cumplimiento normativo, puede ser muy eficaz a la hora de identificar cuáles son los riesgos a los que nos enfrentamos, cómo podemos priorizarlos y cómo podemos abordarlos ahora, antes de que un denunciante o el gobierno nos llamen la atención.
Jana Kolarik
Creo que es una excelente nota final. Quiero darte las gracias, Valerie, por participar en el podcast de hoy. Mike, muchas gracias. Os agradezco mucho a ambos vuestras opiniones sobre este tema tan candente. Gracias, chicos.
