Los recientes litigios relacionados con los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) ponen de relieve el impacto que tienen las agencias estatales de Medicaid en el reembolso a los FQHC. Las importantes decisiones que se resumen a continuación se refieren todas a disputas de los FQHC sobre las decisiones de las agencias estatales de Medicaid destinadas a limitar la cobertura y el reembolso. Aunque no todos los resultados favorecieron a los FQHC, los casos demuestran que estos centros tienen motivos viables a nivel estatal y federal para impugnar las interpretaciones estatales que socavan indebidamente las protecciones especiales que les otorga la ley federal de Medicaid.
En Arizona Alliance for Community Health Centers, un grupo de centros de salud comunitarios acreditados (FQHC) de Arizona y su asociación impugnaron con éxito a la agencia Medicaid de Arizona y a su director. Los demandantes alegaron que Arizona violó la ley federal y el precedente del Noveno Circuito al no reembolsar a los FQHC demandantes los servicios prestados por dentistas, podólogos, optometristas y quiroprácticos. La cuestión era el requisito de Medicaid de que los estados «cubran los servicios [FQHC]... y cualquier otro servicio ambulatorio ofrecido por un [FQHC] y que esté incluido en el plan [Medicaid estatal]». 42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C). Los demandados argumentaron que los estados solo deben cubrir los servicios de los FQHC incluidos en el plan estatal de Medicaid, que en Arizona no abarcaba determinados servicios prestados por dentistas, podólogos, optometristas y quiroprácticos.
Aunque reconoció que el caso implicaba «cuestiones inusualmente complejas», el tribunal rechazó la interpretación limitada de Arizona sobre sus obligaciones en materia de Medicaid. Razonó que los estados deben cubrir todos los «servicios FQHC» —un término definido en la ley— independientemente de si están incluidos en el plan estatal de Medicaid. Dado que la definición de «servicios FQHC» se extiende a los servicios prestados por dentistas, podólogos, optometristas y quiroprácticos, el tribunal sostuvo que Arizona no podía excluir categóricamente dichos servicios, aunque remitió el caso para que se considerara más a fondo si Arizona podía imponer limitaciones a los mismos.
En Family Health Centers of Southwest Florida, un FQHC impugnó con éxito al Secretario de Medicaid del estado de Florida en un tribunal federal después de que el estado rechazara la solicitud del demandante de aumentar su tasa de reembolso para tener en cuenta el crecimiento de su plantilla. La cuestión central giraba en torno a la interpretación del requisito de Medicaid de ajustar la tasa de reembolso del FQHC por «cualquier aumento o disminución en el alcance de los servicios prestados por el [FQHC] durante ese año fiscal». 42 U.S.C. § 1396a(bb)(3). Aunque Florida establecía que la tasa podía ajustarse en función de «[un] aumento o disminución del alcance de los servicios», definía esta condición como «la incorporación de un nuevo servicio no prestado anteriormente por el FQHC» o «la eliminación de un servicio existente prestado por el FQHC».
El demandante argumentó que la definición de Florida era demasiado restrictiva, citando la interpretación más amplia de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de un cambio en el «alcance de los servicios» como «un cambio en el tipo, la intensidad, la duración y/o la cantidad de los servicios». El tribunal estuvo de acuerdo con el demandante y sostuvo que la interpretación de Florida era incompatible con una ley federal «inequívocamente clara». La orden del tribunal que concede la moción del demandante para un fallo sumario está siendo apelada.
En Community Health Center Alliance for Patient Access, una coalición de FQHC y su asociación impugnaron la implementación del programa Medi-Cal Rx de California, argumentando sin éxito que la transición de California a una metodología de reembolso por servicio prestado para los servicios farmacéuticos —que eliminaba el reembolso de atención médica gestionada de los medicamentos adquiridos por los FQHC a precios con descuento 340B— les privaba de su derecho al reembolso completo de los FQHC en virtud de la ley federal de Medicaid. Los demandantes presentaron una demanda contra el administrador de los CMS en virtud de las causas de acción de la Ley de Procedimiento Administrativo y contra el director de la agencia Medicaid de California en virtud del artículo 42 U.S.C. § 1983.
El tribunal finalmente desestimó las reclamaciones de los FQHC, principalmente debido a la naturaleza electiva del reembolso de los servicios farmacéuticos por servicio prestado; el tribunal hizo hincapié en que, a pesar del programa Medi-Cal Rx, los FQHC seguían teniendo derecho a la tasa de reembolso del sistema de pago prospectivo (PPS) si decidían «incluir» los servicios farmacéuticos en la metodología de reembolso de los FQHC aprobada en el plan estatal de California. El tribunal rechazó varios argumentos adicionales, entre ellos la afirmación de que el reembolso del PPS por los servicios farmacéuticos en sí mismo no cumplía con los requisitos federales, así como los argumentos de prevalencia y las afirmaciones de que la aprobación de Medi-Cal Rx entraba en conflicto con el propósito de Medicaid. La orden del tribunal que concede la moción de desestimación de los demandados está siendo apelada.
En Family Health Centers of San Diego, un centro de salud calificado federalmente (FQHC) apeló con éxito la denegación por parte de la agencia Medicaid de California del reembolso de los costes de las actividades de divulgación y educación dirigidas a pacientes con derecho a Medi-Cal. El Tribunal Supremo de California rechazó la opinión de la agencia de que los salarios y prestaciones de los trabajadores de divulgación del FQHC eran costes publicitarios categóricamente no reembolsables.
El tribunal señaló que las normas sobre costes razonables de Medicare que rigen la apelación eran de carácter general y no podían «responder directamente a la pregunta de si los costes de divulgación y educación de un FQHC» son costes reembolsables relacionados con la atención al paciente. También analizó las instrucciones más específicas relacionadas con la publicidad en el Manual de reembolso a proveedores de Medicare, al tiempo que advirtió que el manual es solo una guía informal. Al concluir que el reembolso de la divulgación y la educación no está prohibido, el tribunal señaló que el FQHC presentó «amplias pruebas» que demostraban cómo sus actividades de divulgación estaban relacionadas con la atención al paciente, y que las actividades de divulgación y educación son «servicios de salud primarios» obligatorios que los FQHC deben proporcionar, y no el tipo de publicidad que se considera uniformemente no reembolsable en las directrices de Medicare. Remitió el caso a la agencia de Medicaid para que reevaluara si los costes del FQHC debían reconocerse según la norma adecuada.
En Clinicas Del Camino Real, un FQHC impugnó sin éxito una decisión de la agencia Medicaid de California que denegaba un ajuste de la tasa de reembolso por un cambio en el alcance de los servicios. La controversia sustantiva giraba en torno a si el aumento de los costes del FQHC relacionados con la adquisición y el uso de software de análisis de datos constituía un hecho desencadenante para el establecimiento de nuevas tarifas. El FQHC adquirió el software de análisis de datos, que ayuda a identificar las deficiencias en la atención al paciente mediante el análisis de los historiales médicos, para cumplir con las obligaciones derivadas de su contrato de atención médica gestionada y su certificación como centro médico centrado en el paciente.
A pesar de la autoridad legal expresa para un cambio en el alcance de los servicios debido a un cambio en la tecnología y la práctica médica aplicables, el tribunal interpretó que la ley de Medi-Cal sobre el cambio en el alcance de los servicios exige que el aumento de los costos de un FQHC sea «atribuible a un aumento o disminución en el alcance de los servicios del FQHC, tal como se define en la ley federal». Consideró que este alcance incluía principalmente los servicios médicos y los servicios incidentales. Según su interpretación, el tribunal determinó que los nuevos costes de software del FQHC, aunque estaban relacionados con la mejora de las consultas profesionales, no constituían un aumento del alcance de los servicios médicos o incidentales y, por lo tanto, no cumplían las condiciones de elegibilidad. En una cuestión secundaria, el tribunal rechazó el argumento alternativo del FQHC de que reunía los requisitos para un ajuste de tarifas debido a un aumento de la intensidad del servicio atribuible a cambios en los tipos de pacientes atendidos, ya que el FQHC no había planteado este motivo hasta que apeló la denegación inicial de su solicitud por parte de la agencia de Medicaid. Como resultado, no hubo conclusiones de la agencia que revisar. El caso fue remitido para que se consideraran los elementos relacionados con el uso del software que la agencia no había abordado anteriormente.
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